纳布啡复合舒芬太尼在老年胸背部带状疱疹后神经痛患者腹部手术后静脉镇痛中的应用效果

陈玮，张爱民，李贵，许毓光

1 湖南中医药高等专科学校附属第一医院，湖南株洲412000；2 广西医科大学第二附属医院

积极有效的术后镇痛可纠正患者内环境紊乱[1]、促进患者康复[2]，是临床舒适医学的重要组成部分[3]。研究表明，急性疼痛的持续诱导后引起脊髓的突触、细胞和神经环路中发生一系病理生理改变，不仅促进急性疼痛向慢性疼痛的转化，还诱发慢性疼痛急性发作[4]。纳布啡为一种κ受体激动剂/μ受体部分拮抗型镇痛药，对内脏疼痛改善效果佳，在与μ受体激动型镇痛药联用于腹部手术后镇痛中取得满意效果[5]，但缺乏将二者联用于老年慢性神经病理性疼痛患者的腹部手术术后镇痛效果观察。2016年10月—2019年6月，我们使用纳布啡联合舒芬太尼用于老年胸背部带状疱疹后神经痛患者腹部手术后镇痛。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年10月—2019年6月择期行开放腹部手术的老年带状疱疹后神经痛患者80例，男38例、女42例，其中行胃癌根治术12例，肝部分切除术16例，直肠癌根治术21例，左半结肠切除术11例，右半结肠切除术13例，胆肠吻合术7例。年龄65～85(71.94±9.28)岁，BMI 17.1～24.4(19.45±3.69)kg/m2，胸背部带状疱疹后神经痛病程为0.8～5.2(4.27±0.85)年，疱疹区慢性疼痛数字评分(NRS)为0～3分，美国麻醉学家学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。纳入标准：①受试者为择期开放腹部手术患者；②经疼痛科确诊为胸背部带状疱疹后神经痛；③疱疹病毒感染部位为单侧胸1～胸8脊神经支配区，左右不限，感染范围宽度不限；④带状疱疹后神经痛采用口服加巴喷丁或普瑞巴林、联合度罗西汀或阿米替林治疗，顽固性疼痛者可加服氨酚羟考酮片；⑤早中期腹部肿瘤患者；⑥未行放化疗、靶向药物治疗及局部肿瘤消融术。排除标准：①晚期腹部肿瘤患者；②麻醉药物过敏史；③阿片类药物滥用史；④精神疾病史；⑤合并乙肝、丙肝、艾滋病、结核等传染病。使用随机数字表法分为舒芬太尼组(A组)、纳布啡和舒芬太尼组(B组)，每组各40例。A组男20例、女20例，年龄67～85(74.61±6.87)岁，BMI 17.1～23.7(20.84±2.95)kg/m2，带状疱疹后神经痛病程为1.4～5.0(3.86±0.84)年，疱疹区慢性疼痛NRS(2.72±0.45)分，ASA I级21例，II级19例。B组男18例、女22例，年龄65～84(70.56±9.37)岁，BMI 18.1～24.4(21.36±2.17)kg/m2，带状疱疹后神经痛病程为0.8～4.7(3.98±0.96)年，疱疹区慢性疼痛NRS(2.66±0.28)分，ASAⅠ级20例，Ⅱ级20例。两组在性别、年龄、BMI、带状疱疹后神经痛病程、疱疹区NRS、ASA构成比等方面差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得湖南中医药高等专科学校附属第一医院医学伦理委员会批准。经患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2 麻醉与镇痛方法 麻醉前禁食6～8 h，禁饮4 h。患者入手术室后常规监测 HR、ECG、BP、SpO2等生命体征,鼻氧管吸氧2 L/min，开放上肢静脉输液通道,麻醉操作前给予林格液3～5 mL/kg。麻醉用药包括咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg，芬太尼3～5 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg。麻醉维持：吸入0～5%的七氟烷维持术中镇静深度，根据手术需要，每40～60 min间断追加适量芬太尼和维库溴铵。两组术后均使用持续性静脉镇痛。其中A组给予舒芬太尼2 μg/kg，B组给予纳布啡0.4 mg/kg+舒芬太尼1.5 μg/kg。总容量均为100 mL，首次剂量2 mL，背景剂量2 mL/h，Bolus剂量3 mL，锁定时间20 min，最大剂量13 mL/h。

1.3 观察指标 两组镇痛泵自控按压次数和镇痛泵药物使用结束后至术后72 h内因腹部疼痛肌注地佐辛镇痛的人数；比较术后6、24、48 h咳嗽时、静息状态时手术切口和内脏疼痛NRS；比较两组术后6、24、48 h、2周、1个月、3个月胸背部带状疱疹后神经痛的NRS和疼痛增加人数(NRS>3分)，记录镇痛泵使用期间两组的恶心呕吐等不良反应。

2 结果

2.1 两组自控镇痛人均累计次数与术后72 h额外镇痛人数比较 A、B组自控镇痛人均累计次数分别为(10.22±3.74)、(5.82±1.26)次，术后72 h额外镇痛人数分别为15、6例，与A组比较，B组通过自控镇痛的按压次数少(P<0.05)，在术后72 h内额外使用肌注地佐辛镇痛的人数少(P<0.05)。

2.2 两组不同时点切口痛和内脏疼痛的NRS评分比较 在术后第6、24和48小时，与A组比较，B组咳嗽时切口疼痛降低(P<0.05)，静息时的切口疼痛差异无统计学意义(P>0.05)，而内脏疼痛均降低(P<0.05)，见表1。

表1 两组各时点手术切口和内脏痛NRS评分结果(分，

2.3 两组不同时点带状疱疹后神经痛NRS评分和疱疹疼痛加重人数比较 A、B 组疱疹区疼痛加重人数分别为17(42.5%)、5例(12.5%)。内脏痛在术后第6、24和48小时，与A组比较，B组胸背部疱疹区疼痛NRS评分差异无统计学意义(P>0.05)；在术后2周、1个月和3个月时，与A组比较，B组胸背部疱疹区疼痛NRS评分降低(P<0.05)，见表2，累计疱疹区疼痛加重人数降低(P<0.05)。

表2 两组各时点疱疹区疼痛NRS评分比较(分，

2.4 两组不良反应比较 两组均未出现呼吸抑制，A组在术后镇痛泵使用期间发生恶心呕吐9例，皮肤瘙痒3例；B组发生恶心呕吐7例，皮肤瘙痒2例，两组恶心呕吐、皮肤瘙痒发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

年龄是带状疱疹后神经痛发病的独立危险因素。研究表明[6]，在每1 000例感染疱疹病毒患者中约6.42例最终会发展为带状疱疹后神经痛，其中60岁以上者可达30%，且发病率随年龄的增长而升高。同时，年龄亦是各类恶性肿瘤的高危因素，在1989年-2014年中国胃癌发病情况统计中，老年患癌比例逐年增加[7]。因此，以胃癌手术为主的腹部手术老年人群比例较高，而充分的术后镇痛是提高患者快速康复的重要因素之一[8]。尽管临床仍缺乏患有消化道恶性肿瘤继发带状疱疹后神经痛的数据，但恶性肿瘤导致的低免疫状态本身是带状疱疹后神经痛重要发病原因[9]。本研究结果表明，使用纳布啡联合舒芬太尼在术后控制患者咳嗽导致的切口痛、内脏痛及减少胸背部带状疱疹后神经痛复发率方面均有较好效果。

持续静脉镇痛因操作简单在术后镇痛中使用率较高。既往研究发现，单纯使用μ受体激动型镇痛药如芬太尼、舒芬太尼等可有效控制切口疼痛，但即使加大药物剂量仍不能有效改善内脏疼痛导致的不愉快情绪。纳布啡是种κ受体激动剂/μ受体部分拮抗型镇痛药，对呼吸抑制方面有天花板效应，研究发现，在剂量>30 mg时呼吸抑制程度不再随剂量增加而增加[11]，在与μ受体激动型镇痛药联用时还可减少此类药物的呼吸抑制[12]。本研究中，0.4 mg/kg纳布啡联合舒芬太尼不仅未出现呼吸抑制，在恶心呕吐和皮肤瘙痒等不良反应方面未因联合μ受体激动剂阿片类药物而增加，证实纳布啡在老年腹部手术后静脉镇痛中的安全性。

本研究选择的胸背部带疱疹后神经痛老年患者，术前及胃肠道功能恢复后均根据《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》口服钙通道阻滞剂[13]，可排除带状疱疹后神经痛对腹部内脏痛和切口痛的疗效干扰。此时，静脉使用阿片类药物镇痛作为神经病理性疼痛的二线药物，可进一步降低带状疱疹后神经痛程度[14]。孟杰等[15]在将舒芬太尼复合甲强龙鞘内注射治疗带状疱疹后神经痛的观察中发现，患者在治疗后12周疼痛到治疗前水平，推测舒芬太尼对带状疱疹后神经痛并无长期疗效。本研究发现，A组单纯使用舒芬太尼静脉镇痛患者在术后第3个月的疱疹区疼痛NRS评分和复发的人次均较高，验证了舒芬太尼对带状疱疹后神经痛无长期疗效。既往研究表明，使用纳布啡镇痛可降低急性疼痛慢性化[16]，但本研究中纳布啡联合舒芬太尼静脉镇痛时带状疱疹后神经疼痛的复发人数和疼痛NRS评分均降低，推测纳布啡的κ受体激动效应可能具有改善神经病理性疼痛的效果。

综上所述，纳布啡复合舒芬太尼可有效缓解老年胸背部带状疱疹后神经痛患者腹部手术术后切口和内脏疼痛，减少自控次数和追加药物镇痛次数，同时可缓解胸背部带状疱疹皮损区慢性疼痛程度与降低复发人数。