低角病例颈椎骨骼异常的研究

刘 阳，高 睿，韩天媛，邵 玶，孙婷婷，唐 林

颈椎形态和颅颌面生长发育间的关系作为正畸临床诊断治疗的重要相关因素,越来越受到正畸医生的重视。Sonnesen 等学者研究发现颅面形态与头颈姿势有关,而头颈姿势与颈椎形态有关[1-6],所以推测颈椎形态也与颅面形态有关，即与面部矢状向、垂直向和横向的生长发育有关联。

因此本文主要针对颅面部垂直向异常的低角病例[7-8]进行研究。通过观察正畸患者初诊侧位片中的颈椎形态，统计低角病例颈椎骨骼异常的发病率;分析颈椎形态与头颈姿势和颅面形态间的关系;检测低角型错畸形与颈椎异常的相关性。从而为早期诊断和预防此类错畸形的发生提供理论据，并为颅面生长发育的研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011—2019年就诊于哈尔滨医科大学口腔医院正畸科的60例低角患者(男22例，女38例)作为试验组。另随机选取60例(男20例，女40例)均角患者作为对照组。所有患者年龄范围 16～ 40 岁。

纳入标准：①实验组(低角组)：SN/MP<29°, FH/MP< 22°;对照组(均角组)：29°≤SN/MP≤40°, 22°≤FH/MP≤32°；②无正畸治疗史；③无系统疾病及关节紊乱史；④可在矫治前的头颅侧位片上清晰观察到前4个颈椎结构。

1.2 颈椎异常诊断

根据Sandham等介绍的颈椎异常的影像学表现[9]，将颈椎异常按照形态学分为颈椎融合和后弓发育缺陷两种(表1)。颈椎融合包括融合、块状融合、寰枕融合；后弓发育缺陷包括后椎弓发育不足和后椎弓裂隙(图1)。

表1 颈椎异常分类及定义

A:正常颈椎形态B:颈椎融合C:后弓发育缺陷D:颈椎融合&后弓缺陷

1.3 研究方法

选取患者治疗前的头颅侧位片120张，采用自然头位法拍摄[10]。为了减小误差，拍摄工作为同一技师完成，并由研究者本人独立完成描片、测量、记录并统计第一到第四颈椎融合和后弓缺陷的数据。

1.4 测量项目

1.4.1 测量标志点 颅底点Ba，蝶鞍点S，鼻根点N，眶点Or，耳点P，前鼻棘ANS，后鼻棘PNS，下颌角点Go，颏下点Me，上牙槽座点A，下牙槽座点B，第二颈椎齿突后缘最突点CV2sp，第二颈椎下缘最后点CV2ip，第四颈椎下缘最后点CV4ip，图2。

1.4.2 参考平面 前颅底平面NSL(S-N连线)、眶耳平面FH(Or-P连线)、腭平面NL(ANS-PNS连线)、下颌平面ML(Me点与下颌角下缘切线)、真性水平面HOR(自然条件下重力线的垂线)、齿突切线OPT(CV2sp-CV2ip连线)、颈椎切线CVT(CV2sp-CV4ip连线)，图2。

图2 头影测量标志点和参考平面

1.4.3 测量项目 ①反映颅颈关系：NSL/OPT、NL/OPT、NSL/CVT、NL/CVT；②反映上颈椎倾斜度及颈曲大小：OPT/HOR、CVT/HOR、OPT/CVT；③反映下颌相对颈椎的姿势:ML/OPT、 ML/CVT；④反映垂直向颅面形态：NSL/ML、FH/ML、NSL/NL、NL/ML、后面高S-Go、前面高N-Me、面高比(后面高/前面高，S-Go/N-Me)、上面高N-ANS、下面高ANS-Me；⑤反映矢状向颅面形态：SNA角、SNB角、ANB 角；⑥反映切牙关系：覆、覆盖；⑦颅底角S-N-Ba。

1.5 统计分析

使用统计分析软件SPSS 23.0对均角组与低角组颈椎异常的患病率进行卡方检验。同时对两组病例的颅面颈部各项测量数值进行非参数检验。并用Logistic回归分析，研究各测量值与颈椎异常的相关性。

2 结 果

2.1 颈椎形态异常的患病率

2.1.1 低角组和均角组患病率比较 在低角组中颈椎融合患病率为56.7%，均角组颈椎融合患病率为21.7%，且融合大多发生在第二和第三颈椎间，两组间比较存在统计学差异。低角组后弓发育缺陷的患病率为1.7%，均角组的患病率为6.7%，两组间比较无统计学意义(表2)。

表2 低角组与均角组颈椎异常的患病率

2.1.2 男女不同性别间患病率比较 均角组和低角组病例颈椎融合与后弓发育缺陷的患病率在性别间比较均无统计学差异(表3～4)。

表3 均角组颈椎异常的患病率男女性别间比较 Tab.3 Comparison of the prevalence of cervical abnormalities between genders in the average angle group n(%)

表4 低角组颈椎异常的患病率男女性别间比较

2.1.3 低角组和均角组病例颈椎异常亚类的发生率 低角病例颈椎融合亚类的发生率：融合的发生率51.7%，块状融合3.3%,寰枕融合1.7%。后弓发育缺陷亚类的发生率：后椎弓裂隙1.7%，未发现后椎弓发育不足(表5)。均角病例颈椎融合亚类的发生率：融合的发生率20.0%，块状融合1.7%，未见寰枕融合；后弓发育缺陷亚类的发生率：后椎弓裂隙3.3%，后椎弓发育不足3.3%。两组间比较颈椎的融合差异具有统计学意义。

表5 低角组与均角组颈椎异常亚类的发生率

2.2 颅面颈部各项测量数值分析

对低角组和均角组病例的颅面颈部各项测量数值进行非参数检验结果显示：下颌与颈椎姿势关系变量 ML/OPT、 ML/CVT差异有统计学意义；矢状向SNB值差异有统计学意义；垂直向NSL/ML、FH/ML、NSL/NL、NL/ML、后面高S-Go、前面高N-Me、面高比(后面高/前面高，S-Go/N-Me)、下面高ANS-Me比较均有统计学意义，符合实验组纳入标准。切牙关系覆有统计学差异(表6)。

表6 低角组和均角组患者各项测量项目值分析

2.3 颅面颈部各测量值与颈椎骨骼异常相关性分析

通过Logistic回归分析显示:FH/ML与颈椎融合异常呈负相关(表7)。

表7 各项测量值与颈椎异常的相关性分析

3 讨 论

目前正畸临床治疗中，医生们不只是单纯地关注牙齿咬合、颅颌面生长发育，颈椎形态及头颈姿势也日益受到关注。已有研究表明颈椎形态与多种骨性错畸形均相关。国外学者研究发现颈椎融合与唇腭裂[11-15]、睡眠呼吸暂停综合征[16]、髁突发育不良有关[11],与骨性Ⅱ类错[6]、骨性Ⅲ类错[5]即颅面的矢状向发育相关；也与骨性开[3]、深覆[2]即颅面的垂直向发育相关。其中Di Vece等[17]研究发现, 上颌横向狭窄与后弓发育缺陷有关。提示颈椎异常与颅面横向生长发育相关[18]。

国外学者Sonnesen等[1]研究发现正常患者颈椎融合的发生率为14.3%。而在本研究中，对照组颈椎融合的发生率为21.7%，分析可能与样本选择有关。该实验对照组的60个病例，是根据矢状向ANB值的大小，来均匀选取骨性Ⅰ类、骨性Ⅱ类、骨性Ⅲ类错患者。部分病例存在颅面部矢状向异常，推测这可能是导致对照组颈椎融合发生率增高的原因。

本研究中，低角组颈椎后弓发育缺陷的患病率仅为1.7%，患病较少。而颈椎融合的患病率为56.7%，显著高于对照组的21.7%。且融合异常多发生在第二和第三颈椎间(43.3%)，变异形式较为单一。而骨性Ⅲ类反患者颈椎融合的患病率61.4%，其中3.5%是多椎体融合[5]；髁突发育不全患者颈椎融合的患病率72.7%，其中有9%的融合在第三和第四颈椎之间[1]。由此得出不同的错类型间颈椎融合的发生率不同，且融合好发部位也不同，临床治疗过程中应予以高度关注。

低角组病例的颅面颈部各测量值中，下颌与颈椎姿势关系变量 ML/OPT、 ML/CVT角度偏大、矢状向SNB值偏大、前牙覆深，分析与低角病例多是水平生长型、下颌向前生长，存在下颌平面的逆时针旋转,且颅中窝前部向下倾斜，即前颅底平面、腭平面和下颌平面接近平行有关[23-24]。垂直向测量值中，NSL/ML、FH/ML、NSL/NL、NL/ML、后面高S-Go、前面高N-Me、面高比(S-Go/N-Me)、下面高ANS-Me两组间比较均有统计学意义，可见实验组符合纳入标准，且分组依据可靠。但垂直向各测量值中只有上面高N-ANS在两组间比较无统计意义，提示下面高ANS-Me对垂直面型的影响更大，上面高N-ANS的影响较小。

Logistic回归分析中，垂直向FH/ML测量值与颈椎融合的发生有相关性，进一步明确了颈椎骨骼异常与颅面部垂直向生长发育方式有关。但未发现颈椎姿势各测量项目与颈椎骨骼异常之间的相关性。

综上所述，低角病例颈椎骨骼异常的发生率明显增加，说明颈椎融合的发生与面部垂直向生长方式相关。因此在今后的临床治疗中，正畸医生应着重关注患者颈椎发育，从而有利于患者生长发育情况的判断及错畸形的早期诊断。争取做到早发现早治疗。