甲状腺乳头状癌合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎45例临床分析

淳林 翟飞 付志平 何嘉宾 苏新良

【摘 要】目的：探讨甲状腺乳头状癌合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断治疗特点。方法：回顾性分析45例甲状腺乳头状癌合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎且行手术治疗的临床病理资料。结果：男性患者2例，女性患者43例，平均年龄40.9岁。单发病灶患者33例，多发病灶患者12例。甲状腺过氧化物酶抗体升高患者28例，甲状腺球蛋白抗体升高患者30例。32例患者（71.1%）行术前细针穿刺细胞学检查，阳性率为81.2%。33例患者（73.3%）出现中央区淋巴结转移，21例患者（51.2%）出现颈侧区淋巴结转移。结论：甲状腺乳头状癌合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎好发于女性，有多灶性特点，可伴有血清甲状腺过氧化物酶抗体及甲状腺球蛋白抗体浓度的升高，超声和细针穿刺细胞学检查是诊断的最佳选择，其淋巴结转移率较高，应积极手术治疗。

【关键词】甲状腺乳头状癌;慢性淋巴细胞性甲状腺炎;淋巴结转移;手术治疗

Abstract：Objective： To discuss the diagnosis and treatment for papillary thyroid cancer accompaniedwithchronic lymphocytic thyroiditis. Methods： Retrospective analysis of clinical and Pathological data of 45 cases of papillary thyroid cancer accompaniedwithchronic lymphocytic thyroiditiswho underwent surgical procedure. Results： Overall， 2 cases were male， 43 cases were female， the average age was 40.9 years. 33 cases were single， 12 cases were multifocal. The elevated TPO levels were found in 28 cases， and TGA increased in 30 cases. There were 32 cases performed fine needle aspiration cytology before operation， accounted for 71.1% of all patients， the positive rate was 81.2%; 33 cases（73.3%）had central lymph node metastasis， 21 cases（51.2%）had laterallymph node metastasis. Conclusions： papillary thyroid cancer accompanied withchronic lymphocytic thyroiditis is more common in women， has multifocal characteristics， may be accompanied by elevated TGA and TPO levels. Ultrasound and fine needle aspiration cytology are the best choices for diagnosis， The lymph node metastasis rate is high， Should be actively treated with surgery.

Key words：papillary thyroid carcinoma;Chronic lymphocytic thyroiditis;lymph node metastases;Surgical procedure

【中图分类号】R581.4【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）11-33--01

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲状腺恶性肿瘤中最常见的病理类型，可占总体的 90% 以上。近年来，PTC 的发病率在全球范围内呈上升趋势[1]。慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lymphocyticthyroiditis，CLT）又称桥本氏甲状腺炎，是常見的自身免疫性甲状腺炎性疾病，也是引起甲状腺功能减退的原因之一。临床上，CLT通常表现为甲状腺弥漫性肿大，少数出现局部压迫症状。近年来，随着高分辨率超声技术的普及，PTC合并CLT的发病率逐渐增高，国外文献报道为0.5%～58.0%[2-3]，国内文献报道为13.3%～29.4%[4-5]。回顾性分析我院收治的45例PTC合并CLT患者的临床病理资料，探讨其诊疗特点，以期为临床诊疗提供参考。

1资料与方法

1.1临床资料

选择我院甲乳外科2012年10月至2017年12月期间收治并经术后病理证实为PTC合并CLT的45例患者为研究对象，其中，男性2例，女性43例;年龄（40.9±12.5） 岁，回顾性分析患者的临床病理资料。纳入标准：①初次行甲状腺癌手术;②病理证实为PTC合并CLT;③病历资料完整。排除标准：①其他类型甲状腺癌或转移癌;②其他甲状腺炎症。

1.2 手术治疗

所有患者依据结合术前超声检查、细针穿刺结果以及术中冰冻情况（肿瘤类型、肿瘤大小、肿瘤浸润程度和淋巴结转移情况）等确定手术方式。4例患者行患侧腺叶切除+患侧Ⅵ区淋巴结清扫术，3例患者行双侧腺叶切除+患侧Ⅵ区淋巴结清扫术，38例患者行双侧腺叶切除+患侧（Ⅱ～Ⅳ区+Ⅵ区） 淋巴结清扫。

1.3 术后处理

术后密切监测患者生命体征，观察颈部引流量以及有无声音嘶哑、饮水呛咳、口周四肢麻木、抽搐、呼吸困难等症状。依据术后病理结果选择口服左甲状腺素片或行131I 治疗，术后定期随访复查甲状腺超声、甲状腺功能测定、甲状腺球蛋白等检查。

2结果

2.1 一般情况

所有患者术前均行超声检查，并记录甲状腺结节的数目、大小、位置、边界、形态、钙化、血流、回声以及局部淋巴结情况，超声提示单发结节21例，多发结节24例，其中20例位于双侧。常规检查T3 （ 三碘甲状腺原氨酸） 、T4（ 甲状腺素） 、FT3 （ 血清游离三碘甲状腺原氨酸） 、FT4（ 血清游离甲状腺素） 、TSH（ 促甲状腺激素） 、甲 状 腺 球 蛋 白 （ TG ） 、甲 状 腺 球 蛋 白 抗 体（ TGA） 、甲状腺过氧化物酶抗体（ TPOAb） 。 其中，28例T3、T4、TSH正常，4例T3、T4 正常、TSH升高，T3 和 /或T4 增高、TSH正常2例，T3 和 /或T4 增高、TSH降低2例，T3 和 /或T4降低，TSH 正常6例，T3 和 /或T4降低，TSH 升高3例。TPO 升高28例， TG 升高3例，TGA 升高30例。32例行甲状腺细针穿刺细胞学检查 （ fine needle aspiration cytology，FNAC） 评估结节性质行FNAC检查患者中，确诊为PTC或者PTMC 26例，仅发现滤泡上皮细胞6例。

2.2 病理检查结果

术后病理检查由我院高年资病理科医师诊断，原发肿瘤直径4-47mm，平均（14.1±8.5） mm。其中甲状腺乳头状癌27例，甲状腺微小乳头状癌18例，单侧单发病灶33例，单侧多发病灶2例，双侧单发病灶9例，一侧单发一侧多发病灶1例，有包膜浸润12例 ，直接侵犯周围组织（如气管，带状肌，颈内静脉，胸锁乳突肌，喉返神经等周围组织）3例。

本組所有患者均行Ⅵ区清扫，淋巴结有转移33例，淋巴结无转移12例;41例患者行颈侧区淋巴结清扫，淋巴结有转移21例，淋巴结无转移20例。

2.3 并发症及随访

术后密切监测血钙及甲状旁腺激素情况，4例稍有声音嘶哑，5例出现口周及手足麻木，给予患者相应治疗，症状均于2个月左右消失，其余患者均恢复正常。患者术后均行甲状腺激素抑制治疗后，术后定期随访，随访时间12～72个月，失访患者5例，随访率为88.8%。期间2例患者颈部淋巴结复发，其余无瘤生存至今。38例患者术后行131I 治疗。

3讨论

慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lymphocyticthyroiditis，CLT）首次Hararu Hashimoto于1912年提出[6]，其病因及发病机制尚不清楚，目前认为是一种以甲状腺组织中淋巴细胞和浆细胞弥漫性浸润、淋巴滤泡形成为主要特征的自身免疫炎症性疾病。其典型特征表现为甲状腺组织内淋巴细胞广泛浸润、甲状腺滤泡破坏、纤维化，甲状腺功能减退，以及甲状腺特异性抗原的自身抗体增高（包括甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体）[7]。本研究发现PTC合并CLT患者多见于女性，这与文献报道一致[8]，有研究者认为这可能与女性对于自身免疫性疾病的易感性明显高于男性，对细胞免疫及体液免疫都存在较高的应答性有关[9]。

近年来，PTC、CLT以及PTC合并CLT发病率均呈明显上升趋势，有文献报道，约有10%～58%的PTC患者合并有CLT，提示二者之间可能存在一定的关系。而伴有甲状腺功能减退的CLT患者中，甲状腺结节癌变率更高[2]。Konturek等[10]的报道中以450 例桥本氏甲状腺炎患者为研究对象，长期随访过程中有106例发生PTC，发生率为23.5%。

本研究中有12例（26.6%）多灶癌患者，对 CLT 是否影响 PTC 多灶癌的发生或二者是否存在某种联系，仍存争议。有研究报道，CLT 可能会促进 PTC 多灶癌的发生，其机制可能由于 CLT 引起甲状腺功能减退，负反馈引起 TSH 分泌增加，刺激滤泡上皮细胞增生，长期刺激性增生引起细胞 BRAF 基因突变，导致上皮细胞癌变，而癌细胞进入淋巴管后，引起淋巴管扩张或者诱发淋巴管生成，加速癌细胞在淋巴管道的转移，本研究中，所有患者均行Ⅵ区淋巴结清扫，淋巴结转移者33例，转移率为73.3%;41例患者行颈侧区淋巴结清扫，淋巴结转移者21例，转移率为51.2%，与文献报道的PTC淋巴结转移情况相符。本组患者中12例（26.7%）为多灶癌患者，其中，11例出现Ⅵ区淋巴结转移，转移率为91.6%，7例出现颈侧区淋巴结转移，转移率为58.3%。

对于PTC 合并 CLT 的患者首选治疗方式为手术治疗，CLT的长期慢性炎症刺激引起甲状腺周围组织的粘连可以使手术难度加大。因此，学术界对其具体手术切除范围尚无统一意见。包括2015年新版美国甲状腺协会指南在内的多个指南均推荐低危组甲状腺癌手术方式为腺叶切除术[11]。本研究认为，与单纯的 PTC 相比，PTC 合并CLT往往具有多灶性，同时有较高的淋巴结转移率，建议积极手术治疗。术中常规行患侧腺叶切除，同时行同侧中央区淋巴结清扫，通过术前甲状腺彩超、术中肿瘤情况以及术中冰冻结果来判断是否行对侧腺叶切除以及颈侧区淋巴结清扫，临床检查如果提示对侧Ⅵ区存在异常淋巴结，可考虑行双侧中央区区淋巴结清扫。桥本氏病的甲状腺腺体通常体积增大，质地较脆、偏硬，容易出血，同时甲状腺结节与周围甲状腺组织界限不清，往往手术难度较大，为了避免喉返神经损伤和术后甲状旁腺功能障碍，术中采用精细化被膜解剖方法，常规使用纳米碳注射液。

综上所述，PTC 合并 CLT 好发于女性，有多灶性特点，可伴有血清TG-Ab 及 TPO-Ab 浓度的升高，超声和 FNAC 是诊断的最佳选择，其淋巴结转移率高，应积极手术治疗，手术方式应坚持根治性、个体化原则。但本研究尚有不足之处，这些仍需要开展多中心、随访时间长的大型前瞻性队列研究来证实。

参考文献

王志军，李玉龙，彭德峰， 等.甲状腺微小癌262例临床分析[J].中国普通外科杂志，2016，25（11）：1557-1562.