《温病条辨》治疗湿热病证用药规律分析※

禹思宏 呼兴华 王晓琳 许建秦

(陕西省中医药研究院文献信息研究所，陕西 西安 710003)

湿热病证是指由外感或内生湿、热二邪相合所致的病证，兼有气机阻滞与阴津耗伤两端，肌肤经络、脏腑骨骸皆可成为病变部位，其发病与体质、环境密切相关。病机单纯者由湿邪或热邪单独致病，复杂者由湿和热相合为病，随着病程延长，病机逐渐复杂，缠绵难愈。中医历代文献关于湿热证的认识积累丰富，尤其明清时期，对于“内伤湿热”与“外感湿热”在病机理论等方面仍有拓展[1]。明初《玉机微义》认为“四肢不举，舌本强，足痿不收，痰涎有声，皆属于土，悉是湿热之病”。虞抟《医学正传》认为“湿热郁蒸之久在天地，则为霖雨雹雪等物；在人身者，为积聚、为癖、为痰气痞满之类”，并较早提出“湿郁为热，热又生湿，湿热相生”的内生湿热病机。清代中期由于疾病谱的变化，关于湿热证候的研究更加细致与系统，“外感湿热”受到重视。叶天士《温热论》所论有湿热陷入、湿热内抟、湿热气聚、湿热熏蒸、湿热化风、湿热伤肺等。薛雪《湿热病篇》专论“外感湿热”，详细而系统[2]。

清代医家吴鞠通广采博取《内经》《难经》《伤寒杂病论》《临证指南医案》等医书、医案的精华，结合个人临床心得，撰成《温病条辨》六卷，对“外感湿热”予以系统论述。作为中医基础与临床的桥梁，审机辨证最能体现中医特点，其要领在于分析病机四要素：病邪、病性、病位、病势[3]。吴鞠通尤其重视病位的辨析，在辨病位的基础上辨病性，并总结前人有关三焦的理论，结合自身对温病的实践体会，创立了三焦辨证理论[4]。《温病条辨》以三焦辨证为纲，从季节及疾病表现角度分为风温、温热、温疫、温毒、冬温、暑温、伏暑、湿温、秋燥9种温病。且各种温病的病因有别，治法有异，按照病变性质将温病归纳为温热病和湿热病两大类，凡是由温热邪气致病的都属温热病范畴，凡是由湿热邪气致病的都属湿热病范畴[5]，使温病理论更完善、更丰富。且吴鞠通创立了大量湿热类温病方剂，为现代医家所推崇。三焦辨证标志着中医温病学说完整理论体系的形成，是中医学发展史上的里程碑，直到如今在中医助力战胜非典型肺炎、治疗新型冠状病毒肺炎中，三焦辨证理论依然发挥着巨大作用[6]。现将《温病条辨》中治疗湿热病证用药规律分析如下。

1 《温病条辨》中“湿热”词条统计分析

《温病条辨》全书条文共计265条，方208首，检索“湿热”出现次数为45次，其中“三焦篇”出现“湿热”39次，且以“中焦篇”最为集中(27次)，如中焦篇第三十九条“不饥不便，而有浊痰，心下痞满，湿热互结而阻中焦气分”，第四十条“暑兼湿热，其有体瘦质燥之人，感受热重湿轻之证，湿先从热化尽，只余热结中焦，具诸下证，方可下之”，第六十九条“湿热不解，久酿成疸，古有成法，不及备载，聊列数则，以备规矩”等论述，总频次见表1。进一步分析《温病条辨·中焦》中“湿热”词条内容，尤其以《湿温》一节所见“湿热”内容最为丰富，集中于对“湿温”病机的表述，见表2。如第五十四条指出“湿在上焦，若中阳不虚者，必始终在上焦，断不内陷；或因中阳本虚，或因误伤于药，其势必致内陷。湿之中人也，首如裹，目如蒙，热能令人昏，故神识如蒙，此与热邪直入包络谵语神昏有间”，第五十五条曰“湿热受自口鼻，由募原直走中道，不饥不食，机窍不灵”，第六十五条曰“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目萎黄，病名湿痹”，第七十条曰“夏秋疸病，湿热气蒸，外干时令，内蕴水谷，必以宣通气分为要”等。

表1 《温病条辨》中“湿热”词条频次统计分析 次

表2 《温病条辨·中焦》中“湿热”词条内容统计分析 次

2 《温病条辨》中“湿热”治法统计分析

《温病条辨》中湿热病证包括暑温、伏暑、湿温3种，共计100条。鉴于湿热类温病传变特点不一，病情复杂多变，既有湿热偏重的病理特征，又有伤阴、伤阳的不同转归及预后相关影响因素较多的特点，参照全国高等中医院校统编教材《温病学》内容[7]，仅保留《温病条辨》所载治疗湿热病证相关方法，剔除与清热、补气、滋阴、温阳、救逆等病机相关的治法，如辛甘酸甘、辛温辛凉、辛凉、苦辛通法、辛淡、苦辛通降、苦辛温法、酸甘酸苦、酸苦辛甘、酸甘兼涩、酸甘辛苦、甘淡微苦、酸甘化阴、辛甘、酸温、酸辛温法、辛甘温阳、甘温酸辛、辛淡酸甘、甘温兼涩、酸甘兼涩、酸甘辛温涩诸法。进一步对《温病条辨》所记载三焦辨证治疗暑温、湿温、伏暑的方法予以统计。结果前2位分别是“苦辛寒法”“芳香化浊”，如第六十条所述“秽湿着里，舌黄脘闷，气机不宣，久则酿热，三加减正气散主之”，此处由于舌黄，故知内有伏热且日久易化热，因此加杏仁以利肺气，则湿热俱化，之后加滑石以清湿中之热，合藿香以宣气机。再如第六十三条提到“湿热两伤，不可偏治”，选用黄芩滑石汤方，以黄芩、滑石、茯苓皮清湿中之热，白豆蔻与猪苓宣湿邪之正，又加大腹皮、通草，有宣气利小便之功效。以及五十五条中的三香汤方，用淡豆豉、郁金、降香化中上之秽浊而开郁。“苦辛寒法”“芳香化浊”出现的频次分别为13次和6次。其后“苦辛淡法”出现5次，如“二加减正气散”“二金汤”“宣清导浊汤”“茵陈白芷汤”“断下渗湿汤”。同时《温病条辨》中对于湿热病证治法的论述仍以“湿温”较为集中，三焦篇共见23次，见表3。

3 《温病条辨》中“湿热”方药统计分析

依据前文对《温病条辨》中“湿热”词条检索后的治疗方法分析所得结果，对《温病条辨》中湿热类温病治法对应条文进行统计，包括上焦17条，中焦13条，下焦9条。数据处理方法如下：①剔除重复方剂，如安宫牛黄丸(芳香化浊)、清营汤(咸寒苦甘)，各计为1次。②保留能体现治法主体的类方，如清络饮方与清络饮加杏仁薏仁滑石汤方均为辛凉芳香法，仅保留清络饮方；清宫汤与加味清宫汤方均为苦辛寒法，仅保留清宫汤；同为苦辛寒法，剔除半夏泻心汤去干姜甘草加枳实杏仁方、半夏泻心汤去人参干姜甘草大枣加枳实生姜方、加减泻心汤方，仅保留泻心汤、人参泻心汤加白芍方、半夏泻心汤；白虎加苍术汤方(辛凉燥湿)、白虎加人参汤(辛凉补气)均做保留。共整理出治疗湿热病证方34首，分别为：安宫牛黄丸、白虎加人参汤、白虎加苍术汤、半夏泻心汤、断下渗湿汤方、二加减正气散、二金汤方、茯苓皮汤、厚朴草果汤方、黄芩滑石汤方、加减黄连阿胶汤、加减芩芍汤方、加味白头翁汤、清宫汤、清络饮方、人参泻心汤加白芍方、三加减正气散方、三仁汤、三香汤、四苓合芩芍汤方、小承气汤、泻心汤、新制橘皮竹茹汤、杏仁滑石汤方、宣痹汤方(湿温)、薏苡竹叶散方、茵陈白芷汤方、茵陈五苓散、至宝丹、紫雪丹、宣清导浊汤、小陷胸加枳实汤方、清营汤方、黄连白芍汤方。

表3 《温病条辨》中湿热类温病治法统计分析 次

3.1 药物频数分析 对上述34首治湿热病证方剂组成药物规范药物名称，如黑山栀→栀子，竹叶心→竹叶，晚蚕砂、蚕沙→蚕砂，皂荚子→皂荚，姜汁→生姜，楂炭→山楂，降香末→降香等，输入EXCEL软件，进行分析，剔除犀角、金箔衣等禁用药物及重复的药物后，共有78种药物，其中频数≥2的共26味，见表4。

表4 《温病条辨》治疗湿热病证34首方剂中药物频数≥2统计 次

3.2 药物性味分析 参照《中药学》[8]中对中药四气五味的论述，将表4中26味药物性味进行分析，见表5。

表5 《温病条辨》治疗湿热病证使用频数前26味药物性味统计结果 次

由表5可见，根据药物四气的频数分析，可知寒性药物频数最高，“温”与“微寒”药物频数为5。至于药物五味属性，苦、辛味之药居于前列，与前文“苦辛寒法”一致。

3.3 药物归经分析 将表4中26味药物归经进行分析，见表6。

表6 《温病条辨》治疗湿热病证使用频数前26味药物归经统计结果 次

由表6可见，《温病条辨》中治疗湿热病证的药物涉及十二正经中的十一条，表明湿热病证病位广泛，涉及多个脏腑。其中归胃经的药物最多(18次)，脾与胃的频数之和为31，肺与大肠的频数之和为22。

4 讨 论

《温病条辨》三焦篇中将暑温与伏暑中属于暑湿病的证候和湿温病一同归入了湿热病范畴。湿乃重浊之邪，有自上流下的特性，三焦辨证恰能清楚表明湿热邪气由上至下的传变途径[5]。湿热病证病因为湿热邪气，湿热熏蒸，弥漫表里，初起时卫气与气分界限不明显，兹从3个方面对《温病条辨》关于湿热病证的治法及方药进行探讨。

首先，通过对《温病条辨》全书中“湿热”词条的检索发现，以《中焦篇》讨论湿热最为集中(27次)。其次，总结和归纳《温病条辨》所记载辨证治疗暑温、湿温、伏暑等湿热类温病的治法，其中以苦辛寒法为主，芳香化浊、苦辛淡法为次，且以对“湿温”治疗方法中涉及湿热治法为多。在上焦，如《温病条辨》第四十三条，系湿温初起，邪气逗留气分，以三仁汤苦辛轻宣，淡渗化湿为宜。在中焦，如第六十三条，系湿温邪在中焦，脾不能运化水谷之湿兼复感时令之湿，若单用清热则湿不退，纯祛湿则热更炽，宜用苦辛寒法之黄芩滑石汤湿热两清。在下焦，如第七十五条噤口痢，肝木乘土，干呕腹痛，里急后重，此湿热俱盛，以苦辛寒法之加减泻心汤调气行血，泻热止痢。最后，通过对《温病条辨》中湿热类温病治法对应条文进行统计，整理出治疗湿热病证方34首，用药频数≥2的26味药物中，以苦寒燥湿之黄芩、黄连为最，其次是淡渗利湿之茯苓，芳香燥湿之厚朴等，药物组合以苦辛法为主。性味是对中药功效的高度概括，强调药物间的气味相合关系，使组方思路更加清晰，使其疗效大于整体之和[9]。苦寒能直清热邪，辛温能宣畅气机，验证了苦辛配伍法即是吴鞠通治疗湿热病证的一大法则[10]。至于药物归经，以胃、脾、肺经药为主，其次是大肠经，再次是心、膀胱、肝、胆等经。这表明，吴鞠通论治湿热病证时，并非单纯按上、中、下三焦分治，而是采取兼顾的原则，处方、用药侧重中焦。所以《温病条辨》的处方同时体现了温病学两大辨证体系，即以卫气营血为主的温热病辨证体系，以及以三焦辨证为主的湿热病辨证体系。湿邪为阴邪，易与热相搏，具有易困滞清阳、重浊黏腻、阻遏气机等特点，侵入人体后，常致病肺、脾、肾三脏，而三脏之中，脾胃位居中焦，主司升降，为三焦之枢纽，且脾喜燥恶湿，湿邪侵袭人体，最易伤中，致脾胃升降失司，吸收运化水谷失常[11]。可知，《温病条辨》治疗湿热病证在内主要责之于脾胃，在外则与肺气宣发肃降关系密切。如《中焦篇》第四十二条所论述的病因病机为“暑温伏暑，三焦均受……热处湿中，湿蕴生热，湿热交混”，证候为“舌灰白，胸痞闷，潮热呕恶，烦渴自利，汗出溺短”，选方为杏仁滑石汤方。再如第五十六条所述病因病机为“吸受秽湿，三焦分布……表里经络脏腑三焦，俱为湿热所困”，证候为“热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通，神识昏迷，舌白，渴不多饮”，选方为安宫牛黄丸及茯苓皮汤。现代临床通过对病例的流行病学研究，同样表明脾胃湿热证临床表现多变，涉及病种繁多[12]。正如《温病条辨·上焦篇》第四十三条所云：“湿温较诸温，病势虽缓而实重，上焦最少，病势不甚显张，中焦病最多，详见中焦篇，以湿为阴邪故也，当于中焦求之。”除了开三焦辨证之先河，其辨证思想也给后世医家学者带来巨大影响。晚清医家王孟英在充分吸取吴鞠通思想的基础上，又对湿热病的成因、辨证及治疗做了重要补充，其在《温热经纬》中曰：“舌苔白者不可统一认定为寒证，若苔白而兼口中黏，多属痰湿阻遏，湿渐有化热之象；若苔白且满布，多属邪热已生，痰湿内阻；若苔白且燥，提示阴津已伤，温燥之品用之需慎。”

总之，《温病条辨》按照三焦湿热病机特点不同，立足中焦，拓宽了张仲景《伤寒论》方在临床上的运用范围，丰富了“苦辛寒法”治疗湿热病证理法方药，为现代临床湿热辨证施治提供了依据和借鉴。