俯卧位联合肺复张治疗百草枯中毒引起的ARDS效果观察

许运铎 张晓博 耿丽华 陈凤兰 鲍倩 白雪景 张桂荣 张桂英

各种病因导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者病死率均较高[1]，本研究的目的在于尽可能缩短百草枯中毒的ARDS患者有创机械通气时间，减少肺部损伤，减少有创机械通气导致的严重并发症，减少肺部的大量渗出、改善肺泡的通气和弥散功能，最终改善患者预后。俯卧位联合肺复张策略对百草枯中毒所致ARDS患者具有重要意义，可使患者尽早脱离呼吸机，患者可尽早获得生理性的肺复张的机会，可改善远期预后的同时也减少级经济费用。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2017年12月至2019年12月衡水市第四人民医院和衡水市第二人民医院急诊科、重症医学科收治的百草枯中毒所致ARDS患者35例，其中男11例，女24例；年龄19～60岁，平均年龄(42±18)岁。采用前瞻性随机对照研究方法，患者或家属均签定知情告知同意书。

1.2 纳入与排除标准

1．2．1 纳入标准：①年龄≥18岁；②ARDS诊断符合柏林定义[1]，且氧合指数(PaO2/FiO2)<200 mm Hg；③ARDS的诱因为口服百草枯农药后患者；④所有患者采取气管内插管机械通气。

1.2.2 排除标准：①患有严重肺源性基础疾病；②严重的上消化道出血；③严重的心脏疾患或恶性心律失常；④有严重冠心病或急性冠脉综合征(ACS)及并发症；⑤有严重的充血性心力衰竭者；⑥各种原因的中重度贫血或红细胞压积<30%的患者。

1．3 患者分组及治疗方法

1．3．1 患者分组：患者随机分为观察组18例和对照组17例，患者均经气管内插管进行机械通气治疗，入院后均给予充分洗胃、血液灌流、激素冲击、抗氧自由基、保护脏器等综合治疗。入院及早期血液灌流，应用HA330树脂型碳肾行充分血液灌流，4～8 h一次，根据病情情况重复血液灌流3～8次。根据急性肾功能情况联合血液透析滤过(CVVHDF)治疗。根据患者恢复情况调整治疗时间。

1．3．2 有创机械通气：35例患者进行了有创机械通气(使用鸟牌Vela呼吸机)，按照保护性肺通气策略，设置压力控制通气(PCV)或容量控制模式，潮气量设置为4～6 ml/kg，PEEP范围：8～25 cm H2O，根据患者氧合指数及临床情况调节并选择最佳PEEP。

1．3．3 观察组：在以上治疗的基础上根据标准化操作流程进行操作，患者俯卧≥16 h，治疗期间给予药物充分镇痛、镇静；每12小时及进行一次肺复张(采取PEEP递增法肺复张)，观察患者病情变化，在肺复张过程中动态观察有创动脉血压，当血压<90/60 mm Hg时或出现心律失常时，立即终止肺复张。每天观察评价患者意识情况，呼吸、循环指标，床旁胸片渗出分吸收情况，且监测PaO2/FiO2、平均动脉压(MAP)、心率(HR)。病情稳定后，每天进行自主呼吸试验(SBT)，评价脱机指证。当PaO2/FiO2≥200 mm Hg(PEEP<8 cm H2O)、支持压力为12～14 cm H2O时，拔除气管内插管。

1．3．4 对照组：行气管内插管或气管切开的有创机械通气，拔除气管插管标准：①神志清醒，血流动力学稳定；②尿中不再检出百草枯成分，无其他严重器官功能损害；③床旁胸片或CT提示肺部渗出大部分吸收；④无新的潜在严重器官功能障碍；⑤PaO2/FiO2≥200 mm Hg(PEEP<8 cm H2O)，支持压力为12～14 cm H2O时；⑥ SBT试验阴性。

1．4 观察指标 记录患者的急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分、呼吸频率(RR)、HR、MAP、乳酸和PaO2/FiO2，以及2组患者的有创机械通气(IMV)时间、VAP发生率、二次气管插管率、ICU住院时间和病死率。观察的内容包括：每8小时取患者桡/肱动脉血1次，监测动脉血气分析，病情如有变化时加测。根据病情每2天查床旁胸片1次，必要时行肺部CT检查。监测并记录有创血压以及心率。观察组拔管前SBT 15 min时的呼吸和循环指标的变化。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较 35例患者均能够耐受有创通气、受俯卧位和肺复张治疗，中毒为口服20%百草枯原液10～80 ml。2组患者的性别比、年龄、服药量、服药至入院时间、入院伴呼吸困难的人次(呼吸频率≥25次/min)比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2．2 2组患者治疗前后氧和指标比较 治疗前2组患者氧和指数及氧分压差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者在治疗14 d后氧和指标情况差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后氧和指标比较

2．3 2组患者HR、MAP、IMV时间和平均住院时间比较 2组患者治疗后HR、MAP差异均无统计学意义(P>0.05)。与对照组比较，观察组患者IMV时间明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的平均住院时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者HR、MAP、IMV时间和平均住院时间比较

2．4 2组者并发症与预后指标比较 2组患者治疗中呼吸相关性肺炎(VAP)、多器官功能衰竭(MODS)发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。2组患者治疗过程中发生MODS共27例，其中观察组14例，对照组13例，发生率分别为77.78%和76.47%。2组患者共死亡15例，死亡率为42.86%，其中观察组死亡8例，对照组死亡7例，2组的死亡率分别为44.44%和42.18%。对照组有10例成功拔除气管插管，7例患者在24～72 h后再次气管插管，最终死于感染性休克、MODS。观察组有12例成功拔除气管插管，6例患者在24～72 h后再次气管插管，最终死于呼吸衰竭、感染性休克、MODS。观察组2例患者服药量大，迅速出现严重的ARDS，治疗第8天呼吸衰竭死亡。见表4。

表4 2组者并发症与预后指标比较 例(%)

2．5 其他并发症 2组患者均无下肢深静脉血栓形成、气胸、纵隔气肿等气压伤的严重并发症发生。

3 讨论

百草枯是一种毒性极大的快速灭生性联吡啶类除草剂，具有触杀作用和一定内吸作用。目前尚无百草枯中毒的特效解毒剂，虽国家已禁售，但百草枯中毒的病例仍屡见不鲜。百草枯口服后在胃肠道吸收速度快，排泄缓慢，因此中毒后在体内持续存在时间长，可长时间在尿中检测到百草枯成分。其在体内分布广泛，尤其在肺脏和肾脏的浓度最高，故对肺和肾脏损害也最常见。因此，严重的患者中毒后可迅速出现低氧血症、呼吸困难、肾功能损害等，最终死于ARDS或多脏器功能衰竭，死亡率甚至达100%。各种病因导致的ARDS具有起病急、发展快、致死率高等特点[2]。百草枯中毒后出现不同程度的肺损害，目前损伤机制未完全阐明，多数学者认为，百草枯可直接作用于肺组织造成损伤的发生及促进进行性纤维化的间质性肺炎的形成[3]。百草枯中毒的ARDS患者具备了ARDS所有的病理生理特点，复张塌陷的肺泡是治疗的首要问题。生理性的肺复张手段有：患者体位改变、咳嗽、深呼吸，这些动作实际上不是严重患者能完成的，故对于百草枯中毒的ARDS患者早期积极、科学的治疗干预，具有重要的临床意义。对于ARDS患者积极的体位改变、咳嗽、深呼吸，部分的肺泡塌陷可实现复张[4]，同样，积极的俯卧位通气联合肺复张通气使得重症患者部分的肺泡塌陷可实现复张，增加了改善肺功能的机会。使ARDS患者在早期进行俯卧位通气联合肺复张通气成为实施肺开放策略、实现塌陷肺泡的复张治疗目标。

俯卧位通气用ARDS治疗最早可追溯到上个世纪，当时由Piehl等[5]开展的试验就已发现俯卧位通气可改善ARDS患者氧合，大量的研究不断阐释百草枯中毒的病理生理学机制，有学者认为俯卧位通气改善了百草枯中毒患者肺部的气体交换[6]，俯卧位通气可通过以下机制来改善ARDS患者呼吸窘迫的临床症状及体征：当机体由仰卧位变为俯卧位时，肺部发生了一系列与重力相关的生理学变化，俯卧位及仰卧位时通气肺泡的区域分布不同[7,8]。处于仰卧位时，肺膨胀的程度受肺自身重力的影响处于不均的状态，非重力依赖区肺组织也少于重力依赖区的肺组织，肺重力依赖区组织受重力影响明显，与非重力依赖区相比通气量相比显著降低，所以体位的改变可对不同部位肺组织产生明显影响。此外，心脏的位置同样对肺组织通气状态产生影响[9]，仰卧位时心脏对左下肺叶持续产生压迫，影响该部位的肺组织通气，但当体位转为俯卧时，心脏对肺部左下肺叶的压迫解除了，从而具有减少肺泡萎陷性肺损伤和改善氧合的作用[10,11]。不同原因的ARDS患者对上述的解剖及生理学改变都很敏感，百草枯中毒的ARDS患者也不例外，由于肺部的炎症、渗出、实变，结果使肺水增加，肺组织重量增加并达到正常肺组织的2～3倍[12]，在此种状态下，积极的、被动的体位改变让由原本处于低垂部位(背部)的肺泡得到了部分复张，参与通气的肺泡数量增加，从而使通气/血流比值增加、氧合改善，达到了提高机械通气效果的目的。俯卧位时胸壁虽受到挤压但胸腔压力不变，改变的是胸壁顺应性，是降低的。机体在俯卧位时胸壁的顺应性的降低虽然对肺部的膨胀产生不利影响，但却能够使通气肺泡更加均匀的分布，由此所带来的利远大于弊。产生该种现象的机制并没有被完全阐明，据相关文献报道，70%～80%的ARDS患者通过俯卧位通气改善了氧合[11]。

肺复张策略目前已成为临床治疗ARDS的常用方法，其手法分有压力控制法、PEEP递增法和控制性肺膨胀法。本研究采用PEEP递增法进行肺复张，可使患者塌陷肺泡有效复张，结合俯卧位通气提高疗效，进而显著改善患者的氧合，降低肺内分流[13]。有学者指出，单纯采用肺复张治疗ARDS的效果欠佳，往往复张的肺泡不能长时间维持，联合俯卧位机械通气治疗，可显著提高治疗效果[14],联合俯卧位通气是能显著改善ARDS患者氧合的重要治疗措施[15]。本研究结果显示，治疗14 d后，观察组的PaO2/FiO2和PaO2高于对照组，且观察组的有创机械通气时间、平均住院时间低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明采用肺复张联合俯卧位通气治疗百草枯中毒的ARDS，可有效改善患者氧合。

综上所述，通过对35例百草枯中毒引起的ARDS患者进行俯卧位通气联合肺复张的临床效果观察，可明显改善患者的氧合，缩短有创通气时间和平均住院天数。但是，对患者的死亡率无明显改善。百草枯中毒的ARDS患者间断实施俯卧位通气结合肺复张，可以有效改善患者的氧合和肺内分流，且对血流动力学影响轻微，是一种安全有效的治疗策略。