剖宫产瘢痕妊娠患者接受高强度聚焦超声消融治疗后再次妊娠的结局分析

镡丽霞 郭清 徐锋

剖宫产瘢痕处妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一种发病率很低的异位妊娠(1/2 216～1/1 800)[1]，妊娠组织着床于前次剖宫产手术瘢痕部位，早孕期通常表现为腹痛、阴道流血或无显著临床症状而在产检时发现，发展至孕中晚期易形成前置胎盘、胎盘植入，并有发生子宫破裂和不可控大出血等风险[2]。由于CSP发病率呈上升趋势，关于GSP治疗方法的探索和研究也越来越多。外科手术虽能有效切除病灶，然而其创伤较大，还会引起术后盆腔粘连和瘢痕部位憩室等问题；子宫动脉栓塞(uterine artery embolization,UAE)以其止血效果好、联合其他治疗方法治疗CSP成功率高而近年来被广泛采用，但UAE带来的感染、血栓以及影响卵巢功能等并发症发生率较高，有报道甚至高达50%[3]。高强度超声聚焦(high intensity focused ultrasound,HIFU)消融技术近年来广泛用于妇产科良性疾病的治疗，如子宫肌瘤、子宫腺肌症、前置胎盘等[4]，亦有报道HIFU消融用于CSP患者的治疗，并取得满意效果[5]。本研究总结CSP患者接受高强度聚焦超声消融治疗后再次妊娠的病例资料，以期提供临床建议和参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取石家庄市人民医院2013年1月至2017年12月诊治的CSP病例，筛选出采用HIFU消融治疗者，随访其再次妊娠情况，采用HIFU消融治疗CSP患者共112例，患者至少随访18个月：其中16例失访；剩余96例中，无生育需求者45例；遂将51例有生育需求患者纳入本研究。51例CSP患者平均年龄(31.2±4.7)岁，距前次剖宫产平均时间为(38.4±22.8)个月，CSP病灶直径为(26.4±5.8)mm，其中Ⅰ型26例、Ⅱ型22例、Ⅲ型3例。见表1。

表1 51例CSP患者临床特征 n=51

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①既往有≥1次剖宫产史；②确诊为剖宫产瘢痕处妊娠(检查方法、诊断标准、临床分型见参考文献[6])并采用HIFU消融疗法实施治疗；③年龄≥18周岁，<45周岁；④有生育需求者。

1.2.2 排除标准：①随访期间实施其他妇产科手术、进行内科治疗等情况影响受孕者；②合并存在恶性肿瘤、慢性疾病等影响受孕者；③合并存在输卵管妊娠、宫颈妊娠等其他异位妊娠者；④病例资料不完整者。

1.3 治疗方法 采用HIFU消融联合宫腔镜手术清除病灶疗法。(1)治疗前72 h按要求实施膀胱训练并禁同房；治疗前24 h无渣饮食、肠道准备；治疗前10 h禁食水；治疗当日备皮、皮肤脱脂脱气准备，导尿后膀胱内注入0.9%氯化钠注射液400 ml；根据盆腔MRI检查制定治疗计划。(2)HIFU消融使用JC-200型聚焦超声肿瘤治疗设备。步骤：①患者取俯卧位，放置体位保护垫，腹部治疗区安放适型隔离膜封水装置；②予六氟化硫微泡静注，超声下观察子宫峡部(CSP病灶部位)血流情况，避开肠管，暴露声通道；③常用治疗参数设置：9G治疗探头、选择0.8 MHz频率，以病灶为中心设计治疗层面；④治疗过程中动态观察胎心情况和病灶处血供情况，血流消失(或明显降低)且原始心管搏动消失后治疗结束。(3)返病房后实施膀胱灌洗带走多余能量，监测生命体征，给予对症治疗，术后1～2 d 内实施宫腔镜检查+清宫术[7,8]。(4)完成治疗后监测血人绒毛膜促性腺激素(HCG)变化情况、阴道流血情况，出院后随访血HCG至正常水平，术后复查胚胎残留或存在憩室者实施二次手术。

1.4 观察指标 (1)HIFU消融治疗CSP疗效指标：记录HIFU消融治疗功率和治疗时间，根据随访情况记录治疗成功率、平均住院日以及治疗后阴道流血时间和血HCG下降至正常时间。(2)CSP患者接受HIFU消融治疗后成功受孕的妊娠结局：记录成功受孕后宫内妊娠成功分娩、流产、输卵管妊娠以及CSP复发情况。(3)宫内孕成功分娩病例母儿结局情况：记录成功分娩病例的母儿结局指标，包括受孕与HIFU治疗间隔时间、分娩孕周和围产期并发症，新生儿性别、出生体重、出生后1 min和5 min阿普加评分以及转NICU治疗情况。

2 结果

2.1 HIFU消融治疗疗效相关指标 有生育需求的51例CSP患者接受HIFU消融治疗平均功率为(285.3±17.9)W，平均治疗时间为(81.4±30.6)min，治疗成功率为98.0%(50/51)，其中1例清宫时发生大出血而行子宫切除。平均住院时间为(8.2±2.9)d，治疗后阴道流血时间为(24.4±8.9)d，血HCG下降至正常时间为(29.1±8.2)d。见表2。

表2 51例CSP患者疗效相关指标 n=51

2.2 HIFU消融治疗后成功受孕者的妊娠结局 51例有生育需求患者中，9例(17.6%)受孕失败，42例(82.4%)成功受孕，其中37例(72.5%)宫内孕者(29例成功分娩，8例流产)，2例(3.9%)发生输卵管异位妊娠，3例(5.9%)为CSP复发。见表3。

表3 接受HIFU消融治疗后成功受孕患者的妊娠结局 n=42

2.3 宫内孕成功分娩病例母儿结局情况 29例宫内孕成功分娩者受孕与HIFU治疗平均间隔(19.2±8.4)个月，分娩孕周为(38.3±1.1)周，男女比为14∶15，平均出生体重(3 279.5±291.4)g，其中2例(6.9%)转NICU治疗。见表4。

表4 宫内孕成功分娩病例母儿结局情况 n=29

3 讨论

HIFU消融近年来逐渐用于CSP患者的相关治疗，Huang等[9]研究首次对HIFU消融联合清宫术治疗CSP的有效性和安全性进行了报道，由于该疗法在超声引导下进行，因此不仅能实现“无创”治疗，而且定位精准，能够保护病灶周围正常组织不被损伤。与手术治疗相比，HIFU消融治疗后不会在子宫体上留下新的瘢痕，减少了下次妊娠的风险、缩短了下次受孕间隔时间。Zou等[10]的研究对子宫肌瘤患者采用HIFU消融治疗后再次妊娠的安全性进行了报道，结果显示并不增加相关患者受孕和分娩的风险。Zhang等[6]关于HIFU消融治疗CSP的报道指出该方法疗效确切，创伤小，且术后恢复快，与本研究结果符合。多数CSP患者接受治疗目的不仅是清除病灶、防止子宫破裂和大出血等并发症发生，还需要能够保留生育功能、将来能成功受孕并分娩[10]。本研究结果显示，51例有生育需求CSP患者治疗后再次受孕率为82.4%(42/51)，成功分娩率为56.9%(29/51)，且不良妊娠结局发生风险无显著升高。

目前的文献资料对CSP患者接受治疗后再次受孕和妊娠结局情况尚无统一认识，Ben Nagi等[11]研究显示CSP患者再次成功受孕率为12.5%，Gao等[12]的研究结果为14.3%。笔者结合临床实践分析这一方面由于该病发病率较低、治疗方法种类繁多(存在一定异质性)[13]，另一方面患者的生育需求不明确(受多方面因素影响)，且随访时间亦过长。有研究显示有CSP史者再次患该病率为24.3%，远高于有剖宫产史者的CSP初次发病率(0.2%)，因此建议在首次发生CSP时应根据患者生育需求谨慎选择治疗方法[10]。Maheux-Lacroix等[14]的综述显示：6篇研究中62例接受腹腔镜手术治疗的CSP患者仅有4例成功宫内妊娠；5篇报道中151例接受阴式手术治疗的CSP患者也只有15例再次宫内妊娠。在HIFU消融治疗CSP患者过程中，胚胎组织和滋养血管以及邻近的子宫壁均在60～100°高温下变性坏死，同时在超声引导下可以避免损伤多余的子宫内膜和膀胱、直肠等邻近组织，并不影响卵巢功能，因此相比手术和UAE等治疗方法，HIFU消融更加微创、精准，且对生育功能影响小[15]。

本研究临床实践经验与思考总结如下：(1)对于CSP患者，在治疗计划选择时应根据临床症状、病灶情况、生育需求等结合个体情况制定。HIFU消融主要用于Ⅰ型和Ⅱ型CSP患者治疗，当孕囊大部分位于子宫浆膜层之外而凸向膀胱(或孕囊较大、子宫肌层已明显失去连续性)时，则应谨慎选择该治疗方法或注意术中能量控制避免出现严重副损伤。Chen等[11]研究结果显示，剖宫产瘢痕部位缺损大、距前次CSP治疗时间过长(>2年)是该病复发的危险因素。(2)对于接受HIFU消融治疗的CSP患者应充分沟通，“个体化”制定生育计划。如无生育需求，则建议严格避孕(使用药具)，如有生育需求，则根据疾病情况治疗后间隔相应时间(期间亦应严格避孕)后试孕，应避免接受治疗后短期内意外怀孕，造成治疗上的棘手与高风险妊娠情况发生。(3)当发现再次妊娠时应注意孕产期管理。现今超声、MRI等检查手段丰富，精度愈高[16]，如早孕期孕囊着床于子宫前壁应注意区分瘢痕处妊娠与近瘢痕处妊娠，临床医师在不能确诊复发CSP时应结合多个影像学检查、自行阅片、请高年资医师会诊讨论以决定是否继续或终止妊娠。在中晚孕期，应密切监测胎盘位置、血供以及与子宫下段和宫颈口的关系，并适当放宽剖宫产指征，适时终止妊娠，保证母儿安全。