个体化超早期颅骨修补术在患者神经修复过程中的疗效观察

任永利 高信京 吴春香

去骨瓣减压术后是神经外科常用的手术方式之一，术后的颅骨缺损是患者术后康复的不利因素，可导致患者大脑的体位性血流异常，同时因头皮长时间处于下移状态而导致大气压力向颅骨缺损处传递，进而引发患者静脉引流异常，皮质灌注水平下降，造成患者产生头晕、头痛、癫痫等并发症[1]。缺损直径>2 cm，患者就会出现头晕、头痛、恶心、呕吐症状，或有癫痫发生，患者存在怕碰伤等不安全感[2]。有研究显示可以通过早期颅骨修补术改善由于颅骨缺损造成的神经功能及生活质量下降，但是相关研究矛盾较大，对早期干预的时间选择上存在分歧[3]，2017年5月至2019年5月，我院神经外科开始探讨将超早期颅骨修补用于去骨瓣减压术后患者，以促进其神经功能恢复，改善患者生活质量。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院收治的行颅骨修补术患者64例，按修补术时间不同分为观察组32例和对照组32例。对照组：男20例，女12例；年龄35～72岁，平均年龄(62.3±1.6)岁；其中脑出血术后15例，颅脑创伤术后17例；去骨瓣减压距颅骨修补术时间92～113 d，平均(98.4±5.1)d；骨窗大小64～144 cm2，平均(80.2±21.5)cm2；术前GCS评分6～12分，平均(7.25±2.11)分；术前DRS评分15～20分，平均(17.23±1.56)分；术前FIM评分33～70分，平均(53.11±4.53)分。观察组：男21例，女11例；年龄36～72岁，平均年龄(62.3±1.7)岁；其中脑出血术后14例，颅脑创伤术后18例；去骨瓣减压距颅骨修补时间25～30 d，平均(27.4±1.6)d；骨窗大小64～140 cm2，平均(79.8±21.8)cm2；术前GCS评分5～12分，平均(7.24±2.12)分；术前DRS评分15～21分，平均(17.41±1.36)分；术前FIM评分30～72分，平均(53.83±4.22)分。2组患者年龄、性别比、骨窗大小、术前GCS评分、DRS评分、FIM评分及病因差异无统计学意义(P>0.05)，在开始颅骨修补时间上差异有统计学意义(P<0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①CT检查无显著脑组织膨出及合并脑积水者；②原切口愈合好、皮肤无感染及缺血表现；③无颅内感染及其他手术禁忌者；④不存在影响结果判定的基础疾病者；⑤资料完全者。

1.2.2 排除标准：①CT显示存在明显脑组织膨出患者；②合并脑积水需同时行脑脊液分流者；③原切口有感染、愈合不良或血供差者；④存在颅内感染及其他手术禁忌患者；⑤存在影响结果判定的基础疾病者；⑥临床资料不完全患者。

1.3 治疗方法 2组患者术前行血常规、尿常规、凝血功能、电解质及颅脑CT平扫+三维重建，利用重建信息行颅骨缺损部位钛网塑形，患者术中均采用气管插管全身麻醉，手术采用原切口，消毒后以体积比浓度1∶1 000的盐酸肾上腺素氯化钠液浸润注射切口周围，切开帽状腱膜后沿假性硬脑膜分离并向上翻起皮瓣，充分暴露颅骨缺损部位及周围骨缘约2 cm范围，彻底止血，有假膜破损时丝线严密缝合，缺损大无法缝合者取部分颞肌或使用脑膜修补材料覆盖固定，将塑形好的钛板放置于颅骨缺损处，周围用钛钉固定，钛网及硬膜之间间隙较大者悬吊硬膜，再次创面止血，皮下放置引流管后缝合切口，适当加压包扎，术后常规预防感染及康复治疗，48 h内拔除引流管，按时切口换药及拆线。2组患者分别于颅骨修补术后1、2、3个月按时来院复诊评估。

1.4 判断标准

1.4.1 GCS评分标准：根据1974年Teasdale和Jennett在英国格拉斯哥大学首次提出的Glasgow昏迷量表(GCS)评分，该评分为刺激患者时的睁眼反应、言语反应、肢体运动三方面得分总和，得分范围3～15分，正常人满15分，3分提示脑死亡或生存罕见。

1.4.2 DRS评分标准：按照残疾等级量表(DRS)[4]评分，从患者觉醒与反应，认知与自理能力，对他人依赖程度及社会心理适应四个层次进行评分，得分范围0～29分，得分越高表明预后越差。

1.4.3 FIM评分标准：按照1984年美国康复医学会11部门联合制订的功能独立评定量表(FIM)评定，包括自理、括约肌控制、转移、行进、交流及认知6个方面，共18项，分数18～126分，126分为完全独立，108～125分为基本独立，90～107分为有条件的独立或极轻度依赖，72～89分为重度依赖，19～35分为极重度依赖，18分为完全依赖。

1.4.4 不良反应：切口感染、切口裂开、脑脊液漏及皮下积液的判断通过患者复诊时询问病史及查体获得；新发癫痫的诊断符合癫痫的诊断标准[5]。

2 结果

2.1 2组患者GCS评分比较 术前2组患者GCS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后观察组较对照组评分明显增高，尤其是术后第1个月差异最为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者GCS评分比较 n=32,分,

2.2 2组患者DRS评分比较 术前2组患者DRS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后观察组患者DRS评分较对照组明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者DRS评分比较 n=32,分,

2.3 2组患者FIM评分比较 术前2组患者FIM评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后观察组患者FIM评分较对照组明显增高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者FIM评分比较 n=32,分,

2.4 2组患者术后3个月不良反应比较 2组在切口裂开及皮下积液方面差异无统计学意义(P>0.05)，在新发癫痫、切口感染、脑脊液漏及总不良反应发生率方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者不良反应比较 n=32,例(%)

3 讨论

重度颅脑创伤和急性脑出血是神经外科专业中的常见急症，有着很高的病死率、致残率，手术处理是否得当是影响患者预后的关键因素，去骨瓣减压手术以扩大患者颅腔容积，是抢救患者生命的主要方式[6]，然而，单纯行去骨瓣减压术的患者由于出现颅骨缺损，随着颅内压降低，会造成患者骨窗塌陷，从而导致颅内组织发生生理和病理上的改变，引起多种脑功能紊乱，影响患者预后[7]，颅骨修补手术可使颅内容物处于稳定的环境中，使颅内压稳定，缓解脑组织因体位改变而发生位移，改善脑血液及脑脊液动力稳定性，从而改善患者的临床症状，促进患者术后恢复[8]。

目前，大部分学者已经认同，重症颅脑损伤及脑出血的最佳神经功能康复期是损伤后的1～3个月[9]。且有研究表明，颅骨缺损时间与神经功能呈负相关，即颅骨缺损时间越长，患者神经功能缺损越严重[10]，因此在最佳神经康复期内去除恢复中的不利因素将会使患者在神经功能恢复上最大获益。本研究采用的神经功能评估表中，GCS评分是昏迷患者预后的评定方式[11]，分值越高，预后越好；DRS量表用于评价颅脑损伤患者的功能改善程度，被用做脑外伤后长期残疾改善的一个敏感指标[12]。FIM量表主要用于患者综合功能的评估，具有良好的信度和效度[13]。采用3个评估表同时对患者术前及术后昏迷程度、神经功能改善程度及综合功能评估，避免单一标准评估带来的误差，结果可信。观察组患者将颅骨修补术的时间提前到去骨瓣减压术后1个月内进行，与按传统时间上的术后3～6个月进行修补的对照组比较，GCS评分明显提高，DRS评分显著降低，FIM评分显著增高，分值差别有的可以>20%，说明观察组患者术后神经功能恢复程度明显高于对照组，而且这种差异在2组患者修补术后1个月内尤为显著，分析原因认为首先是在最佳神经恢复期内尽早去除了颅骨缺损这个重要的神经恢复中的不利因素；其次是超早期颅骨修补术在最大程度隔绝大气压与颅内组织相接触，从而增加局部脑组织血流量，提高脑部灌注水平，恢复颅内正常容积；由于术中分离硬膜和皮瓣粘连，有效缓解了脑表面血管的牵拉、扭曲和压迫，从而促进了神经功能恢复[14]。

颅骨修补术常见的并发症有皮下积液、感染、颅内血肿、切口裂开导致的修补材料外露及癫痫。本研究观察到，2组患者共发生皮下积液5例，术后皮下积液仍为颅骨修补术后发生率最高的并发症[15]，修补材料对人体组织刺激产生的无菌性炎性渗出被认为是积液形成的主要原因[16]，也与手术创面大，渗出多，液体容易积聚有关，因此与手术时机把握关系不大。术中对硬脑膜与钛板之间间隙较大的患者悬吊硬脑膜及术后保持通畅的引流是预防此类并发症的主要措施，2组患者皮下积液量不多，给予穿刺抽液后加压包扎后获痊愈。术后出现头皮感染或颅内感染是超早期行颅骨修补术的严重并发症，也是导致手术失败的重要原因，术后手术切口一旦感染难以愈合[17]。对此并发症我们的经验是术前认真选择病例，术中严格无菌观念及操作规程，术后适当延长抗生素的使用时间，对个别患者抗生素使用时间可长达2周。观察组患者因距第一次手术时间较短，选择病例时更注重于注意原切口愈合的基本情况，筛选那些原切口愈合好、无感染、皮瓣血供良好及全身一般情况良好的患者，2组患者共发生切口感染2例，无颅内感染，行感染部位皮肤清创缝合后延期拆线而愈合，未拆除钛板。本研究中，2组患者术后并发症的总发生率均为18.75%，且组间各并发症发生率对比差异无统计学意义。

综上所述，根据患者自身情况的不同对有指征的患者及时超早期手术修补颅骨缺损，不仅可以提高患者生活质量，而且不增加相关的并发症，值得推荐。