失效模式与效应分析在预防住院结核病患者跌倒中的应用

王超 任怡 黄丽君 李红 高佩凤

（天津市海河医院，天津 300350）

医疗护理安全是评价医院综合实力和整体水平的核心指标之一[1]。 跌倒是患者生理、心理、病理、药物、环境等多因素作用的结果，是报道最多的不良事件之一[2]。 跌倒在住院患者中经常发生且难以预防，特别是结核病患者， 它不仅给患者带来躯体不同程度的伤害，延长住院天数，增加医疗成本，而且给医院带来了负面影响，成为医疗纠纷的隐患[3]。 结核病是由结核分枝杆菌引起的严重威胁人类健康的慢性传染性疾病，该病为慢性消耗性疾病，患者营养状况差，常出现高热、乏力等全身中毒症状，导致自理能力受限，且因结核病的传染性，致使无陪护现象普遍，另外服用抗结核药物、 合并疾病亦增加了跌倒事件发生的风险。 医疗失效模式及效应分析（HFMEA）是一种前瞻性、可靠性的分析方法，其核心是医疗风险事件发生之前对其进行预测评估，采取应对措施，从而有效降低医疗风险事件的发生率[4]。 本研究应用HFMEA 对预防住院结核患者跌倒的流程进行评估并改进，给予针对性护理干预，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以我科住院结核病患者作为研究对象，选取 2017 年 4 月至 2018 年 3 月 3 712 例患者作为实施HFMEA 前的对照组，其中男2 396 例，女1 316 例，年龄 13～94 岁（47.60±20.02）岁；2018 年 4 月至 2019 年 3 月 3 431 例患者为 FMEA 实施后的观察组，其中男 2 158 例，女 1 273 例，年龄 12～95 岁（47.32±19.57）岁。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 HFMEA 实施前，执行我科原有预防住院患者跌倒的质控流程：患者入院首先进行评估，有跌倒风险患者签署跌倒告知书并给予预防措施及健康宣教，遇病情变化及时评估，责任组长每周、护理质控小组每月检查评估的准确性及跌倒措施落实情况；2018 年 4 月至 2019 年 3 月应用 HFMEA 方法预防跌倒。

1.2.1.1 成立HFMEA 团队并组织培训 于2018 年4月中旬成立项目小组，成员包括：护理部主任、各病区护士长、护理骨干及病区医生，学历均为本科以上具有5 年以上结核科工作经验， 熟悉专科护理质量标准和评价方法，熟悉护理风险管理组织流程，并接受由职称为主任护师， 具备丰富护理管理经验的科护士长组织的关于HFMEA 知识的培训， 熟练掌握HFMEA 质量管理工具的实施方法，经理论考核均达到90 分以上。

1.2.1.2 列出我科预防住院结核病的患者跌倒流程，见图1。

1.2.1.3 分析失效模式和潜在原因 小组成员召开会议，根据我科每次跌倒事件原因的回顾性分析，运用头脑风暴的方法，分析预防跌倒流程中每个子流程，列出所有可能的失效模式， 并列出每一个失效模式中所有可能潜在的原因，制定失效模式调查表。

1.2.1.4 计算优先风险指数（RPN） 将调查表发放给科内N2 级5 年资以上护理人员及主治医师团队，共发放调查表32 份，回收有效调查表30 份，参照工业FMEA 的判断标准进行评分，采用1～10 级评分法，1分表示“非常不可能发生”，10 分表示非常可能发生，计算优先风险指数（RPN）。 RPN＝S（严重度）×O（发生频率）×D（不易探测度），取值 1～1 000。 RPN 值越大，风险越大。 见表1。

图1 预防住院结核患者跌倒流程图

表1 失效模式调查表

续表

1.2.2 制定改进措施 通过表1 找出危急值排名前6位的失效模式， 并针对造成失效的主要原因制定相应的改进措施。

1.2.2.1 患者或者陪护人员依从性差 ①对高危跌倒人群根据其文化程度及其需求采取个性化健康宣教方式；②告知预防跌倒的具体方法、注意事项及预防的重要性；③对特殊患者，如老年人、认知障碍的患者给予耐心、反复多次进行宣教，确保其掌握宣教内容，提高安全防范意识；④医护共同参与，定期开展预防跌倒讲座。

1.2.2.2 病情变化未及时评估 ①管理者组织科内护理人员学习发生跌倒的相关危险因素， 通过专科培训、护理查房、交接班查检等方式提高护士跌倒风险评估能力； ②对具有高危跌倒风险的患者进行重点巡视，特别是夜间和交接班时段，变被动应对为主动防范，有效预防患者跌倒的发生；③改进跌倒危险因素评估表。

1.2.2.3 护理管理人员监督力度差 ①管理者加强安全监管，及时发现病房基础设施、环境和日常护理工作中的安全隐患，如申请更换手动安插床档的床，申请外走廊安装扶手等；②启用跌倒管理员，每天对高危患者跌倒措施及环境进行督导检查； ③组织科室护士学习安全管理制度，每月定期培训考核；④对已发生的跌倒进行分析，制定落实整改措施；⑤合理安排薄弱时段护理人员， 低年资护士遇到问题可寻求解决途径。

1.2.2.4 护理人员病情观察不到位 ①项目组成员组织护士学习预防住院患者跌倒管理制度， 对跌倒评估表逐条进行释义； ②组织护士学习相关预防跌倒指南， 并采取知识竞赛的方法测评护士对预防跌倒知识的掌握程度； ③对于有跌倒风险的患者腕带使用紫色腕带，以提高其辨识度。

1.2.2.5 部分患者无陪护人员 ①依靠院方力量，为患者提供正规的陪护机构； ②通过多种途径向患者及家属宣教结核病消毒隔离知识， 减轻患者及家属顾虑；③对于因经济或家庭结构导致的无陪护问题，做好交接班，护理人员加强巡视、宣教，做好告知。

1.2.2.6 患者宣教及效果评价不到位 ①改变以往单一的宣教形式，借助网络平台，图文并茂进行相关内容讲解，增加宣教内容的趣味性；②将PDCA 模式及临床路径运用于患者及家属的宣教过程中，持续改进。

1.2.3 效果评价 采集并比较实施前后住院患者跌倒发生率。

1.2.4 统计学方法 采用Excel 双盲录入资料， 并建立数据库，应用SPSS 23.0 统计分析软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

实施HFMEA 后跌倒发生率低于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 实施HFMEA 前后患者跌倒发生率比较

3 讨论

结核病患者因乏力、高热等症状，以及一些抗结核药物的副作用，导致发生跌倒的风险增加，由跌倒引起的医疗纠纷以及并发症， 可严重影响护理安全质量及患者满意度。 本研究结果显示，观察组患者跌倒发生率低于对照组（P＜0.05），这与陈蓓蓓[5]、刘艾红[6]的相关研究结果一致。 分析原因，HFMEA 作为目前国际上较先进的医疗质量管理方法， 已被证明是一个有效的医疗风险评估及改进工具[7]。 在实施过程中， 我科采用头脑风暴的方法找出跌倒流程中所有可能的失效模式， 通过计算优先风险指数对其排序，按照由主到次排列后，确认需要优先解决的安全隐患，精准施策，提高护理工作效率，确保患者安全，有效减少跌倒事件的发生。

4 小结

研究结果显示， 通过合理运用HEMEA 管理理念，及时发现住院结核病患者发生跌倒的原因，及时改进预防患者跌倒流程中的安全隐患， 对流程中可能的风险因素给予有针对性的干预， 有效降低了跌倒的发生率， 减少护理不良事件的发生保证患者安全，提高护理质量。 但本研究仅限于结核科患者，今后将扩大研究对象范围，进一步探讨HFMEA 在预防住院患者跌倒中的效果。