“医院信息化血糖管理”在2 型糖尿病患者围手术期的应用＊

张蕾 杨青敏 黄新梅 严翠丽

（1.上海市闵行区肿瘤医院，上海 200240；2.复旦大学附属上海市第五人民医院）

随着生活方式的改善及老龄化的加剧， 中国成年2 型糖尿病患病率高达11.6%，糖尿病前期患病率高达50.1%[1]。 研究[2]表明50%糖尿病患者一生中需要进行一次手术，50 岁以后实施手术者高达75%。但是由于血糖的升高，增加手术难度、加重外科疾病的病情、增加患者住院时间、影响手术切口愈合，增加了患者感染的概率和死亡率。 因此围手术期血糖规范化管理对糖尿病患者预后至关重要。 传统外科手术患者管理为科室自我管理模式联合会诊专业管理模式[3]，由于非专科的局限，存在围手术期糖尿病患者糖尿病专科护理不足、血糖监测得不到重视、降糖方案不够规范、血糖得不到及时调控等问题。 为了使围手术期2 型糖尿病患者血糖得到及时、 快速、准确、规范的管理以减少上述不良结局的产生，我院以互联网系统为基础对围手术期的2 型糖尿病患者采取医院信息化血糖管理， 以提升血糖管理质量及糖尿病护理管理质量。

1 对象和方法

1.1 研究对象 本研究选取主要评价指标2 型糖尿病患者围手术期血糖总达标率， 根据本研究预实验结果及两组率比较的样本量Walters 正态近似法[4]计算，设 α＝0.05，β＝0.1，Pt＝0.32，Pc＝0.15，nt:nc＝1，得到每组样本量为 n＝138，Power＝0.9001， 考虑 10%的失访率，最终计算观察组和对照组各150 例。

纳入标准：符合2017 年美国糖尿病学会[5]有关2型糖尿病诊断：空腹血糖（FBG）≥7 mmol/L 或餐后2 h（2h BG）≥11.1 mmol/L 或糖化血红蛋白 （HbA1C）≥6.5%。 排除标准：贫血、感染、严重吸烟和酗酒者。 采用方便抽样的方法，选取2017 年3 月至9 月我院骨科、普外科、泌尿外科、胸外科进行择期手术治疗的300 例2 型糖尿病患者，应用电脑产生随机数随机分组，根据患者入组先后对应的随机数，分配至观察组或对照组，每组各150 例。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统血糖管理方法： ①护士记录并核对患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、是否检测血糖及检测频率等；②护士采用便携式血糖仪，根据医嘱对患者血糖进行监测，并记录患者血糖数值；③护士将患者的血糖数值及时反馈给医师； ④外科医师根据反馈的血糖数据对患者进行个体化的降糖方案或请内分泌科进行会诊，调节血糖；⑤由本科室护士执行患者住院期间的糖尿病相关健康教育；⑥针对血糖监测中的护理难点， 按照专科护理会诊请内分泌科糖尿病专科护士进行护理会诊。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 采用血糖信息化管理系统（IGMS）和临床智能血糖仪（GLUPAD）对患者血糖进行监测。根据研究需要对血糖信息化管理系统 （IGMS） 进行完善。 ①在IGMS 系统中增加患者手术分级标准信息，手术分级标准：一级手术，技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 二级手术，技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 三级手术，技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 四级手术，技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 ②在IGMS 系统中依据美国糖尿病协会、中国住院患者血糖管理专家共识[3，5]提出的围手术期择期手术血糖标准，设置血糖达标或理想标准：空腹或餐前血糖6.1～7.8 mmol/L；餐后2 h 或随机血糖 7.8～10.0 mmol/L。

1.2.2.2 将 IGMS 和 GLUPAD 与我院医院信息系统（HIS）对接，从HIS 中提取住院患者的相关信息，下载到GLUPAD 中。 在测血糖前， 护士通过GLUPAD在患者床旁以手腕条形码进行患者身份识别和确认。 测完血糖后，GLUPAD 的血糖同步到内分泌科IGMS 系统中，并对所有上传的数据进行存储、归档和分析。在IGMS 系统中，可查阅患者基本病史信息、用药记录、疾病性质、饮食状况、手术方式、生化结果、 住院期间各个时间段的血糖波动图形及血糖大事件备注。

1.2.2.3 成立内分泌科糖尿病管理小组， 成员为内分泌科主治医师及糖尿病专科护士。 对围手术期患者血糖监测方案进行检查；在IGMS 系统中设定高血糖和低血糖阈值，一旦上传入IGMS 的围手术期2 型糖尿病患者的血糖低于或高于所设定阈值，IGMS 系统界面便立即弹出该患者信息并发出警报声音， 此时由内分泌科糖尿病管理小组成员根据患者年龄、疾病性质、饮食状况、手术方式及生化结果给出个体化的建议医嘱，包括血糖监测方案、饮食建议、胰岛素方案及剂量的调整等， 由相应外科医师接收并执行建议医嘱， 做到由内分泌科专科医师与外科医师联合快速、 及时对围手术期2 型糖尿病患者的血糖进行干预，尽早使血糖达标。 对于血糖极其高及病情复杂的患者， 内分泌科糖尿病管理小组成员进行床旁会诊干预。

1.2.2.4 成立内分泌科围手术期血糖管理护理小组，小组成员为糖尿病专科护士，负责查阅IGMS 系统中围手术期2 型糖尿病患者血糖监测方案医嘱及执行情况、负责围手术期2 型糖尿病患者护理会诊、指导并随访围手术期2 型糖尿病患者的护理， 包括血糖监测、胰岛素注射、口服降糖药物服用、饮食运动护理、并发症管理等，对手术科室内责任护士健康教育的执行及效果进行评价。

1.3 评价指标

1.3.1 2 型糖尿病患者围手术期血糖达标率。 依据美国糖尿病协会、 中国住院患者血糖管理专家共识提出的择期手术围手术期血糖达标值标准， 计算2 型糖尿病患者围手术期血糖达标率， 即2 型糖尿病患者围手术期血糖达标人数/2 型糖尿病围手术期患者人数×100%。

1.3.2 2 型糖尿病患者围手术期血糖监测方案执行的准确率。 根据中国血糖监测临床应用指南 （2015 年版）[6]、高血糖患者围手术期血糖护理工作指引[7]、围术期血糖管理专家共识[8]中建议的胰岛素强化治疗患者及基础胰岛素治疗患者的血糖监测方案， 在血糖信息化管理系统（IGMS）中提取2 型糖尿病患者围手术期监测方案执行情况， 计算2 型糖尿病患者围手术期血糖监测方案执行的准确率， 即2 型糖尿病患者围手术期血糖监测执行与血糖监测方案相一致的患者例数/2 型糖尿病围手术期患者人数×100%。

1.3.3 内分泌科围手术期血糖管理护理小组的糖尿病专科护士会诊率。2 型糖尿病患者围手术期间糖尿病专科护士会诊例数/2 型糖尿病患者围手术期患者例数×100%。

1.3.4 糖尿病患者(成人)知识量表得分。 两组患者于入院日及出院当日使用糖尿病知识量表(ADKnowl)进行评估。 糖尿病知识量表(ADKnowl)由英国伦敦大学在2001 年制定[9]，后于2003 年完善，包括对糖尿病的治疗、患病时的处理、低血糖的处理、运动、减少并发症的危险、吸烟饮酒的影响、足部护理、饮食/食物8 项内容的了解，共由26 个因子111 个条目组成[10]。 每个条目均设立对、错、不知道3 个选项，与正确答案一致者得1 分，答错或不知道者不给分，总分为 111 分。 该量表的 Cronbach’s α 系数为 0.816，内容效度 CVR 值大于0.75[11]。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 21.0 统计软件分析。 计量资料符合正态分布采用表示，非正态分布采用中位数、四分位数表示，连续性正态变量两组之间比较采用成组样本t 检验、非正态变量采用非参数秩和检验（Mann-Whitney U 检验），分类变量两组间比较采用卡方检验。 检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 两组患者一般资料 两组患者的年龄、 性别、手术级别、糖尿病病程、胰岛素日总量、胰岛素日总量/体重、糖化血红蛋白、总胆固醇、血红蛋白计数、白细胞计数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表 1。

表1 两组患者一般资料

2.2 两组患者围手术期血糖达标率、血糖监测方案执行准确率、 糖尿病专科护士会诊率比较 观察组在围手术期间血糖达标率、血糖监测方案执行准确率、糖尿病专科护士会诊率均高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.01）。 见表 2。

表2 两组患者围手术期血糖总达标率、血糖监测方案执行准确率、糖尿病专科护士会诊率比较

2.3 两组患者围手术期糖尿病知识量表得分比较 两组患者入院时糖尿病知识得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组的糖尿病知识得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。 见表 3。

表3 2 组患者糖尿病知识量表得分比较（分,）

表3 2 组患者糖尿病知识量表得分比较（分,）

组别 n 干预前 干预后对照组 150 36.16±1.77 75.36±5.61观察组 150 37.05±1.28 85.91±6.25 t 0.230 -9.980 P 0.912 ＜0.001

3 讨论

3.1 “医院信息化血糖管理” 提高围手术期2 型糖尿病患者血糖达标率 围术期血糖异常 （包括高血糖、低血糖和血糖波动）会增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后[12]。 合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分，能有效减少术后感染、再手术率及死亡率[13]。目前2 型糖尿病患者术后血糖控制不理想[14]、血糖得不到及时调控[14]、降糖方案不够规范[15]等。

本研究中观察组的2 型糖尿病患者在“医院信息化血糖管理” 方案干预下， 对上传IGMS的围手术期2 型糖尿病患者血糖进行实时监控， 根据患者一般信息及时给出个体化的建议医嘱， 由专科医护团队进行跟踪随访， 观察组围手术期血糖总达标率为52.00%，高于对照组14.00%（P＜0.01），说明提高围术期血糖管理水平对于减少血糖异常相关的并发症、促进患者术后快速康复、改善手术患者预后具有重要意义。 随着血糖信息化系统的成熟使用， 使得内分泌科糖尿病管理医护团队与外科医师“无缝衔接”日益强化，从而进一步提高血糖平均总达标率。

3.2“医院信息化血糖管理”提高围手术期2 型糖尿患者血糖监测方案执行的准确率 国内外指南和专家共识[16-19]都强调了血糖监测的重要性。 然而围手术期糖尿病患者存在对血糖监测重视不足等问题[20]。向桂珍等[21]报告，仅29.0%的围手术期糖尿病患者有血糖监测医嘱，术后有完整血糖值记录仅为7.9%。 本研究观察组的2 型糖尿病患者围手术期血糖监测方案执行的准确率为98.00%， 明显高于对照组的65.30%（P＜0.01）。血糖信息化管理系统按照指南规范将不同级别的手术需要采集的血糖点进行系统规划， 提醒医护人员执行， 并可回溯性查阅患者围手术期间血糖采集的实施情况。 血糖监测方案执行的规范性得益于血糖信息管理系统对患者血糖信息的及时传输、内分泌科专科团队的有效管理。

3.3 “医院信息化血糖管理”提高2 型糖尿病患者围手术期糖尿病专科护士会诊率 中华护理学会2016 年调研显示[7]：非内分泌科护士对高血糖、低血糖知识认知不足，缺乏统一的血糖护理路径和规范，临床护士在高血糖患者的护理中存在很多误区。 护理会诊则是保障患者安全的有效措施之一[22]。 《医院管理评价指南》[23]中明确规定，建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，保障对危重患者实施安全的护理操作。

本研究应用 “医院信息化血糖管理”系统，手术科室的护士可以通过信息系统向内分泌科专科护士发出临床会诊申请， 糖尿病专科护士在会诊中给予围手术期患者相关的护理评估、 护理方案、 健康教育， 同时也负责手术科室护理人员糖尿病护理的专科培训工作。 “医院信息化血糖管理”系统让护理会诊的执行趋于便捷化。 观察组患者围手术期糖尿病专科护士会诊率45.33%， 相较于对照组的8%有所提高（P＜0.00）。目前国内很多医院已经成立院内糖尿病护理专科小组，针对围手术期患者，应充分发挥专科护理队伍的作用， 制订并执行合理的管理路径以提高工作效率。

3.4 “医院信息化血糖管理” 提高2 型糖尿病患者围手术期患者的健康教育效果 糖尿病患者的自我管理是糖尿病的基础治疗。 患者对疾病的认知、态度及自我管理行为是极为重要的起始因素[24]。本研究成立内分泌科围手术期血糖管理护理小组， 负责查阅观察组血糖监测方案医嘱及执行情况、护理会诊、监测手术科室责任护士糖尿病护理质量及健康教育效果评价。入院时两组患者糖尿病知识得分无差异（P＞0.05）。出院当日再次评估， 观察组患者的糖尿病知识得分高于对照组（P＜0.01）。糖尿病知识提高可以影响血糖控制情况，同时知识是行为转变的必要条件。

4 结论

糖尿病是一个需要长期管理和治疗的慢性疾病，血糖监测对其管理及治疗至关重要。 “医院信息化血糖管理”操作简单、实用性强、可提高围手术期患者血糖达标率， 提高住院围手术期患者血糖监测的规范执行率， 增加患者住院期糖尿病专科护理会诊率， 提高围手术期糖尿病患者糖尿病相关知识的掌握，保障专科护理质量。