母乳联合碳酸氢钠口腔护理预防新生儿呼吸机相关肺炎的效果观察

张学颖 张晓翠 何彩云 周坤鹏

（天津市中心妇产科医院，天津 300100）

新生儿呼吸机相关肺炎 （Ventilator associated pneumonia， VAP） 是特发于机械通气 48 h 后或拔管后48 h 内的肺实质的感染性炎症， 可分为早发性VAP（Early-onset VAP，E-VAP，上机 48～96 h 内发生的肺炎）和晚发性 VAP（Late-onset VAP，L-VAP，上机 96 h 后发生的肺炎），在 NICU 发病率较高[1]。 VAP不仅加重患儿不适体验，影响患儿预后[2]，更给其家庭带来负担[3]。 母乳富含SIgA、寡聚糖、乳铁蛋白、细胞因子等活性成分，有促进患儿口腔正常菌群定植，激活患儿免疫应答的作用[4-6]。 研究[7-8]证实，使用母乳对极低和超低出生体重患儿进行口腔涂抹或口腔滴注是安全可行的， 且初乳口腔涂抹可有效预防极低出生体重儿VAP 的发生[9]。既往研究[10]指出相比使用生理盐水， 使用2.5%的碳酸氢钠溶液行口腔护理能有效降低VAP 发生率。 为进一步降低VAP 发生率，我科采用母乳联合2.5%碳酸氢钠溶液对机械通气患儿进行口腔护理，取得良好效果，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利取样法， 选取2016 年1 月至2019 年1 月于我院NICU 住院的患儿为研究对象。 纳入标准：①经口气管插管建立人工气道行机械通气的新生儿，机械通气时间≥48 h；②母乳喂养。母亲体健，无传染病史，每日送母乳；③同一医生组分管的患儿；④家属知情同意。 排除标准：合并先天性代谢性疾病、先天性心脏病、畸形、颅脑损伤等患儿。2016 年1 月至 2017 年6 月符合纳入、 排除标准的77 例患儿为对照组，2017 年 6 月至 2019 年 1 月符合纳入、排除标准的76 例患儿为观察组。 两组患儿一般资料及机械通气1 h 内的气管内痰培养结果经统计学处理，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表 1 两组患儿一般资料比较[，M（P25,P75）]

表 1 两组患儿一般资料比较[，M（P25,P75）]

项目 观察组（n＝76）对照组（n＝77） t/χ2 P胎龄（周） 31.11±4.96 30.77±5.48 0.412 0.681出生体质量（g） 1 515（927，2 397）1 450（940，2 620）-0.161 0.872 1 min Apgar 评分（分） 5.92±2.51 6.39±2.65 -1.123 0.263母亲年龄（岁） 30.99±4.09 31.34±3.55 -0.567 0.571性别 男 41 44 0.219 0.640女35 33分娩方式 顺产 38 35 3.647 0.161剖宫产 30 37助产 8 5主要诊断 新生儿窒息 27 25 1.081 0.782新生儿呼吸窘迫综合征42 44新生儿肺炎 4 6肺出血 3 2

1.2 方法

1.2.1 预防新生儿VAP 集束化护理措施 所有患儿均给予预防VAP 集束化护理措施。包括：①保持病室安静整洁，室温 22～24 ℃，湿度 55%～65%。 ②适当抬高床头，保持舒适卧位。 ③每2 h 为患儿翻身拍背及俯卧位通气。 ④掌握手卫生， 严格执行手卫生规范。 每月对空气、物体表面及医务人员手进行卫生学检测。 ⑤随时评估患儿呼吸道情况，按操作规范及时吸痰。 ⑥患儿所用仪器，每日用75%酒精擦拭消毒2次；呼吸机管路每周更换1 次；定时并及时添加呼吸机湿化水、清理呼吸机冷凝水。 ⑦每3 h 回抽患儿胃管内空气，经胃管喂养时匀速、缓慢，避免胃内容物返流，必要时遵医嘱给予消化道保护药物。 ⑧患儿躁动时，及时通知医生并遵医嘱给予镇静处理。 ⑨密切关注患儿生命体征，及时发现异常并配合医生处理。⑩每日评估患儿停止机械通气的可能性。

1.2.2 口腔护理 在预防VAP 集束化护理措施基础上，执行口腔护理规范。 操作前常规吸痰，清理气管、口咽部及鼻腔分泌物。 按照先上后下、先内后外的顺序依次用棉签清洁患儿牙龈、颊部黏膜、上颚、舌、舌下黏膜及咽部，1 次/6 小时，5～8 分钟/次，持续至拔管后48 h。 对照组口腔护理液为2.5%碳酸氢钠溶液；观察组使用2.5%碳酸氢钠溶液行口腔护理后， 间隔5～10 min，用棉签蘸取母乳按相同方式再次进行口腔护理，母乳使用量约2 mL。 母乳采集方法：患儿入室后，指导家属规律泵奶、储存和冷链送奶注意事项，发放书面宣教材料， 并为观察组家属提供统一储奶瓶用于储存口腔护理用母乳， 同时设专职人员每日电话提醒家属准时送新鲜母乳，送达科室后，在专用冰箱内冷藏保存，有效期24 h。 口腔护理时，用2 mL注射器从储奶瓶内抽取至少2 mL 母乳，室温下复温后使用。

1.3 观察指标 包括气管内痰培养致病菌阳性情况、VAP 发生时间、E-VAP 和 L-VAP 发生率、 机械通气时间、ICU 住院时间及住院费用。 新生儿VAP 诊断标准[11]：①机械通气48 h 后出现咳嗽，痰粘稠，肺部湿啰音，胸片显示炎性浸润性病灶；②发热，白细胞计数高于正常；③痰或血标本检测出病原菌；④如果上机前肺部已存在感染， 则比较上机前和上机48 h 后的病原菌是否不同，如不同可考虑VAP。 由工作经验满5年的NICU 护士进行标本采集，严格执行无菌技术操作规范，使用同一厂家的一次性吸痰管留取气管内痰标本，并在30 min 内送检。 痰标本采集的时间为：上机后 1 h 内、上机 48 h、上机 96 h、有 VAP 征象时及撤机后。其中撤机后标本采集方法为将气管导管末端用无菌剪刀剪下，然后放进无菌试管中送至检验科。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 分析数据， 计量资料采用（均数±标准差）或 M（P25，P75）描述，组间比较采用 t 检验或秩和检验；计数资料采用n(%)描述，组间比较采用卡方检验及Fisher 精确检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿痰培养结果及VAP 发生情况 机械通气48 h 两组患儿气管内痰培养阳性结果发生率，差异无统计学意义（P＞0.05）。机械通气48 h 后，痰培养结果显示，两组患儿VAP 致病菌共8 种，排在前四位的分别为肺炎克雷伯菌（11 例）、鲍曼不动杆菌（6例）、大肠埃希菌（4 例）和铜绿假单胞菌（4 例）；EVAP 包含4 种致病菌，L-VAP 包含全部8 种致病菌；观察组E-VAP 发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组L-VAP 发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。共 31 例（20.3%）患儿发生 VAP，L-VAP 发生率（24 例，15.7%）高于 E-VAP 发生率（7例，4.6%）；观察组共 9 例（11.84%）发生 VAP，对照组共 22 例（28.57%）发生 VAP，差异有统计学意义（χ2＝7.052，P＝0.008）； 观察组发生 VAP 的平均时间为上机后 134（96，200） h，对照组为上机后 87（57，120）h，差异有统计学意义（Z＝-2.355，P＝0.019）。

表2 两组患儿气管内痰培养阳性致病菌结果（例数，%）

2.2 两组患儿机械通气时间、ICU 住院时间及住院费用比较 观察组机械通气时间、住院时间及住院费用均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患儿机械通气时间、住院时间及住院费用比较[M(P25,P75)]

3 讨论

3.1 母乳联合碳酸氢钠行口腔护理可有效减少新生儿VAP 致病菌感染 研究[12]指出，新生儿VAP 致病菌主要为革兰氏阴性杆菌，其次为革兰阳性球菌、真菌。其中，革兰氏阴性杆菌主要为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌。 革兰氏阳性菌多见草绿色链球菌、肺炎链球菌。 真菌则以白色假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、无名假丝酵母菌等为主。本研究两组患儿痰培养阳性菌结果与之基本一致。梁振明等[13]还指出机械通气时间是新生儿VAP 的危险因素， 机械通气时间越长，VAP 致病菌感染的几率越大。本研究发现，L-VAP 致病菌种类多于E-VAP。LVAP 的发生率也高于E-VAP（表2），证实了其研究结论。分析原因为：机械通气时间越长，患儿吸痰次数相对增多，呼吸道黏膜损伤日益严重，降低了对VAP致病菌的抵抗力，进而诱发VAP。 值得指出的是，本研究的观察组加用母乳对患儿进行口腔护理，其VAP 致病菌种类和数量均少于单独使用2.5%碳酸氢钠溶液行口腔护理的对照组。张玉玲等[14]也发现，使用母乳口腔护理的患儿VAP 发生率低于使用生理盐水口腔护理的患儿。母乳含有的多种细胞因子和生长因子可协同作用，促进口腔黏膜成熟，提高其抵御致病菌的能力；含有的免疫活性物质和有益菌群具有抑制致病菌吸附于口腔黏膜的作用[6]。 这对减少VAP致病菌在口腔的定植具有积极影响。 本研究在2.5%碳酸氢钠抑菌作用的基础上，加用母乳对患儿行口腔护理，进一步降低了VAP 致病菌感染的风险。

3.2 母乳联合碳酸氢钠行口腔护理有效降低新生儿VAP 发生率 口腔致病菌定植是发生VAP 的主要因素[11]。 如何做好口腔护理，减少和控制致病菌定植是降低VAP 发生率的关键。 研究[15-16]发现，使用初乳对极低或超低体重儿行口腔涂抹后， 患儿血液中SIgA和乳铁蛋白的含量均高于未使用初乳行口腔涂抹的患儿。 母乳富含的乳铁蛋白作为一种非血红素铁结合糖蛋白，具有抑菌、抗炎和调节机体免疫反应的作用，富含的SIgA 等免疫活性物质，为患儿提供天然的被动免疫屏障，均利于控制和减少VAP 致病菌的定植，延缓VAP 的发生[5]。 此外，母乳富含的寡聚糖是一类结构复杂的糖类聚合物， 可促进胃肠道正常菌群的定植，干扰致病菌吸附于口腔黏膜，已证实具有预防L-VAP 的效果[5]。 本研究观察组加用母乳行口腔护理，其VAP 致病菌阳性率明显低于单独使用2.5%碳酸氢钠行口腔护理的对照组；发生VAP 的平均时间晚于对照组； L-VAP 的发生率低于对照组。两组患儿VAP 发生率差异无统计学意义，分析可能与E-VAP 指上机48～96 h 之间发生的肺炎，本研究口腔护理的频率为6 h 1 次，母乳用量每次约2 mL，96 h 内母乳的用量较少， 作用于口腔的时间相对较短有关。 提示未来可通过提高口腔护理频率达到预防E-VAP 的效果。

3.3 母乳联合碳酸氢钠行口腔护理可缩短患儿机械通气时间和住院时间、降低住院费用 研究[3，11，17]指出，VAP 是导致患儿机械通气时间延长、住院时间延长、住院费用增加的主要因素。口腔护理是预防VAP发生率最为简便有效的护理方式， 本研究发现母乳联合碳酸氢钠行口腔护理可有效降低VAP 发生率，加之母乳富含的益生元、 益生菌等有效成分能有效改善患儿的胃肠功能，提高其身体素质，积极促进患儿的健康恢复， 从而间接缩短了患儿机械通气的时间和住院时间， 进而降低住院费用。 母乳方便易获取，经济实惠，建议临床工作者积极应用母乳联合碳酸氢钠进行口腔护理， 以最大程度地减轻患儿不适体验，降低患儿家庭经济负担。

4 小结

母乳联合碳酸氢钠对机械通气患儿行口腔护理可减少VAP 致病菌感染，降低VAP，特别是L-VAP的发生率， 从而在一定程度上缩短患儿机械通气时间和住院时间，减轻患儿不适体验，进而减少患儿住院费用，缓解患儿家庭经济负担。 但本研究仅在一家三甲医院开展，样本量较小，且以所有机械通气新生儿为研究对象， 未能明确母乳联合碳酸氢钠行口腔护理对特定新生儿人群VAP 的预防效果，未来仍需开展多中心研究进一步探讨。