肿瘤患者PICC血流感染影响因素的Meta分析

王镜美，赖宗浪，余雨枫，罗小敏

(1. 成都中医药大学护理学院，四川 成都 610075；2. 重庆市中医院肿瘤科，重庆 400011)

经外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheter，PICC)是一种具有操作简单、风险小和维护方便等优点而广泛应用于肿瘤患者治疗领域的外周静脉穿刺插管技术。虽然PICC应用于肿瘤患者能有效避免患者的血管损伤，但是PICC相关血流感染(peripherally inserted central catheter-related bloodstream infection，PICC-CRI)的发生率逐年上升并居所有并发症之首，可高达25%[1-2]。PICC-CRI一旦发生会对疾病的疗效和预后产生重大影响。为有效预防PICC-CRI，国内外许多学者对PICC-CRI的影响因素进行探讨，但是各研究间纳入的影响因素不一致。目前，虽有关于PICC-CRI危险因素的Meta分析[3]，但是研究对象包含了其他疾病患者，且纳入文献的时间仅截止为2015年12月，其结果不一定适用于目前临床肿瘤患者情况。基于此，该研究希望通过Meta分析的方法来进行探讨，为肿瘤患者PICC-CRI的干预提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 检索策略 采用主题词和关键词结合，计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据知识服务平台、维普中国科技期刊数据库，搜集关于肿瘤患者PICC血流感染影响因素分析的相关文献，同时追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。中英文检索词包括：肿瘤、癌症、PICC、感染、因素、cancer、tumor、neoplasm、influence factors、PICC。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①病例对照研究、队列研究或者调查研究；②研究对象为PICC置管的肿瘤患者；③PICC-CRI诊断标准明确；④各文献的研究方法、研究假设和感染标准类似；⑤具有多因素logistic回归分析结果，提供OR值及95%CI或者数据可转化为OR值及95%CI；⑥纽卡斯尔-渥太华量表(The Newcastle-Ottawa Scale，NOS)评分≥5分。

1.2.2 排除标准 ①学位论文、会议论文、个案报道、综述以及动物实验；②原始数据不完整、前后不一致或者数据不能转化成OR值及95%CI；③重复发表或者疑似重复发表文献；④文献缺乏多因素分析结果；⑤未明确说明PICC-CRI的评价标准。

1.3 文献基本资料提取 由2名研究人员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询通讯作者协助判断，缺乏的资料尽量与原作者联系予以补充。资料提取的内容主要包括：纳入研究、年份、研究类型、样本量(感染人数)、发文地区、CRI诊断标准、NOS评分、研究因素。

1.4 方法学质量评价 使用NOS作为文献质量评价工具，该量表包括3个方面的评价： 选择方法、可比性以及暴露的评估方法。满分为9分。文献评价由2名研究者独立进行，若有分歧则通过与第3名研究者讨论解决。

1.5 统计学方法 应用Revman 5.3和Stata 11对资料进行统计分析。①Revman进行Meta分析，采用I2值和Q检验对纳入文献进行异质性检验，当I2<50%且P>0.1时，无统计学异质性，采用固定效应模型分析；若I2≥50%且P<0.1，采用随机效应模型进行分析。②文章数量≥10篇时，采用Stata 11软件 Egger’s法对文献发表偏倚定量评价，检验水准α=0.05；③敏感性分析检测文章结果稳定性，采取逐步去除文献，比较结果是否存在明显变化的方法。

2 结果

2.1 纳入文献基本特征 按照检索策略共计检索到文献1342篇。初筛去重后，根据纳入和排除标准，筛选得到946篇文献。再根据NOS评分评价标准进行文献评价，最终38篇文献纳入Meta分析(见图1)，均为中文文献。有效样本量共15825例，涉及四川、海南、湖北、浙江、湖南、北京、广西、河北、江苏、山东、贵州、云南、河南等13个地区(省、市)，纳入文献基本情况及质量评价得分见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 Meta分析结果 男性、头股静脉置管、未按时维护、夏冬季节置管、更换敷贴天数较长、使用其他材料、化疗疗程>6个、维护知识少、肿瘤中晚期、应用激素和抗菌药物各相关文献间不存在显著异质性(P均>0.05)，故采用固定效应模型；年龄、操作者经验少、穿刺次数>2次、留置时间长、穿刺方式、导管移动、住院时间长、合并并发症、白细胞计数异常、化疗次数>3次、文化程度高、静脉高营养各相关文献间存在显著异质性(P均<0.05)，故采用随机效应模型。结果表明，年龄、男性、操作者经验较少、头股静脉置管、未按时维护、更换敷贴天数长、穿刺次数多、夏冬季置管、置管时间长、其他材料、导管移动、化疗疗程长、维护知识少、合并并发症、白细胞计数异常、化疗次数>3次、肿瘤中晚期、应用激素、静脉高营养及抗菌药物可能是肿瘤患者PICC血流感染的危险因素。具体情况见表2。

表2 肿瘤患者PICC血流感染因素合并的Meta分析结果

2.3 发表偏倚 采用Stata 11对纳入文献超过10篇的因素进行Egger’s检验，其中包括：年龄、PICC留置时间、导管移动、合并并发症、白细胞计数异常和化疗次数>3次，结果分别得到P=0.953、P=0.954、P=0.133、P=0.1、P=0.223、P=0.326，P值均>0.05，未见明显的发表偏倚。

2.4 敏感性分析 将研究因素的固定效应模型和随机效应模型OR值进行对比。除文化程度高、住院时间长以及穿刺方式因素外，其余结果的固定效应模型和随机效应模型结果均未见明显差异，证明本研究Meta分析结果具有较好稳健性。具体情况见表3。

表3 敏感性分析

3 讨论

3.1 一般因素 本研究结果分析显示年龄是CRI发生的危险因素之一。原因为老年患者机体免疫调节能力低下，清除沿导管进入机体的致病菌时无法及时使免疫手段如体液免疫和细胞免疫发挥作用[4]。临床医护人员应加强老年患者基础生命体征的观察，若出现体温升高、寒战现象应及时考虑PICC原因，一旦确认PICC-CRI的发生，及时拔除PICC导管。男性比女性更容易发生PICC-CRI是因为男性汗腺比女性发达，汗液更多，更适宜细菌繁殖；女性患者雌激素分泌较多，而雌激素可以增强患者皮肤保护屏障作用，减少皮肤细菌定植的风险[40]。在临床工作中，医护人员应加强置管患者皮肤管理，尤其应叮嘱男性患者做好生活护理，勤更换衣物。

3.2 操作人员的因素 本研究结果表明，操作经验少与穿刺次数>2次是 PICC-CRI的危险因素。操作经验较少的护士无菌观念较弱和技巧不足会加重皮肤屏障的破坏，更容易导致细菌入血造成感染；由于动作不熟练会导致无菌物品在空气中暴露的时间较长而增加感染概率[20]。因此，在护理工作中应建立严格的 PICC 置管制度、工作流程制度和规范；对置管护士定期进行培训和考核，通过考核并且具有一定的操作经验后方可独立完成。Fan B等[42]报道穿刺3次失败后不宜再行穿刺，否则并发症将会随之成倍增加。Meta分析结果显示，穿刺次数>2次也会增加PICC-CRI发生的风险。在置管过程中，应尽量做到一次性穿刺成功，避免皮肤这一天然屏障被破坏。股静脉、头静脉置管是PICC-CRI发生的危险因素可能是由于股静脉临近会阴部，细菌密度高，易受排泄物污染且皮肤褶皱较多；头静脉血管较细、扭曲且静脉瓣较多，易引起回流受阻[34]。因此，选择穿刺部位时，应选择不易受污染、表面较为光滑、粗直且静脉瓣较少的贵要静脉穿刺。Bertoglio S等[43]认为，PICC 置管后未按时维护是化疗间歇期 CRI 高发的首要原因。因此，应定期检查导管位置、头部定位、流通性和固定情况。更换敷贴天数较长再加上其他部位感染、肿瘤自身原因存在体温过高，汗液渗出较多会导致导管的微生物定植率高，从而感染的风险加大。因此，应加强观察PICC穿刺点的情况，加强渗血渗液的预防，一旦发生应及时更换穿刺点敷料，保持清洁干燥。夏季患者出汗较多，汗液是革兰氏阳性菌良好的培养皿；冬季患者身体机能下降，皮肤较为干燥，保护屏障易被破坏[32]。PICC-CRI的发生重在预防，医护人员应加强带管患者的知识教育，夏季使其所处环境温度适宜，保持身体清洁干燥；冬季时期应加强身体保湿，适当使用身体乳。

3.3 导管因素 目前PICC导管材料首选硅胶。因其人体组织的相容性好，亲和力高且对人无害，可以极大降低置管期感染[20]。硅胶导管主要有BD导管和巴德导管。BD导管相关感染发生率是巴德导管的3.422倍，但巴德导管价格明显高于BD导管。因此，医生选择材质时可以结合患者的疾病情况、经济情况、置管时间等因素综合考虑。导管移动会反复刺激血管及穿刺点，同时细菌随移动的导管迁移至体内，从而容易引起感染[8]。因此，临床医护要做好患者的健康宣教，叮嘱患者增强穿刺侧手臂的保护意识，勿剧烈撞击；并及时有规律检查导管置入段刻度有无变化、敷贴黏合是否紧贴，尽量使用stlock贴防止导管移动。

3.4 病人因素 患者化疗疗程>6个，次数>3次，PICC导管留置时间也会延长。化疗疗程长、化疗次数多与导管相关感染率呈显著正相关[28]，长时间使用化疗药物，会损伤自身免疫系统，降低抵御感染的能力；PICC留置时间的跨度较大，但是Meta结果皆显示导管留置过程中，血浆纤维蛋白容易沉积在导管处，时间越长越利于病原菌增殖，增加感染机会。因此，在临床工作中，应掌握肿瘤患者的拔管指征，避免不必要的置管或者较长时间的带管；若已经形成纤维蛋白鞘，可用尿激酶进行处理。合并高血压、糖尿病等基础疾病的患者通常免疫力低下，会造成穿刺点愈合延迟，对病菌的抵抗能力不足，易造成PICC-CRI[4]。医生应掌握患者的基本情况，将血糖、血脂和尿酸等基础指标控制在合理范围内再行穿刺。白细胞计数异常是临床用来监测是否发生感染的指标，白细胞计数过高或降低都将增加感染发生的风险[29]。肿瘤患者治疗的过程中应密切观察患者血象指标，过高应针对性使用抗生素而过低应及时注射升白针预防感染。肿瘤病程变化难以控制，肿瘤中晚期明显较早期的患者耐受力差，因而更容易引发感染[25]。基于此，在对肿瘤中晚期患者的操作过程中，应该更加严格地处理所有的无菌操作过程及加强患者病情的观察，及时诊断并采取措施。

3.5 药物因素 部分肿瘤患者在化疗期间采用高营养药物或由于身体机能低下的原因采用肠外营养输注营养液。这为细菌繁殖提供了良好环境，无形中增加了感染发生的风险[11]。因此，在导管使用前后给予生理盐水脉冲式冲管，降低感染发生。对于病情允许的患者，应尽早恢复患者的胃肠道功能。肿瘤患者由于疾病和免疫的原因，感染率发生较高[44]，但是不正确使用抗菌药物和激素可能会导致患者菌群紊乱，且容易引起细菌耐药和免疫功能抑制，从而使感染率升高[9，22]。因此，临床医生应该严格掌握抗生素和激素的应用指征，根据细菌学鉴定和药物敏感试验结果合理选择药物，避免经验性用药。

3.6 文章优点和局限性 本文仅纳入了各文献多因素分析的结果，避免了混杂因素的影响，结果较为可靠。但也存在以下局限性：①本研究虽然通过多种方法对文献进行了检索，但是由于阴性结果常被忽略，并且检索文献语种仅限于中英文，因此结果仍存在一定偏倚；②该研究纳入文献多为回顾性分析文献，客观信息的准确性对研究结果会产生一定的影响；③本文文献纳入仅为多因素分析结果而并未对单因素分析结果进行分析，因此，可能导致其他因素分析不全；④本文中关于PICC-CRI的评价标准较多，但是阅读标准发现其内容具有较大相似性，对PICC-CRI结果评定准确性影响较小；⑤在Meta结果中，穿刺方式、住院时间长和文化程度高由于纳入文献数量少的限制，其结果还有待于进一步探讨。

综上所述，CRI是PICC的严重并发症之一[8]，而造成肿瘤患者发生PICC-CRI的危险因素较多。在临床医务人员的工作中，应努力识别肿瘤患者PICC-CRI的危险因素，积极采取相关预防措施，制定能识别PICC-CRI发生的工具，降低肿瘤患者PICC-CRI的发生率和死亡率。