坏死性筋膜炎4例治疗体会

覃慧悦，黄师，黄智明，黄姚萍

(1. 广西医科大学附属武鸣医院高压氧科，广西 南宁 530199；2. 广西医科大学附属武鸣医院烧伤整形外科，广西 南宁 530199；3. 广西医科大学附属武鸣医院泌尿外科，广西 南宁 530199)

坏死性筋膜炎(necrotizing fasciitis，NF)是由细菌感染引起的深筋膜层内进行性快速蔓延伴有皮肤和皮下组织继发性坏死[1]，具有发病急、进展快等特点，如处理不及时会造成严重的后果，若错过最佳治疗时机或治疗方法不得当，患者容易死于败血症及毒血症，其病死率高达30%以上[2]。我院2018年1月—2019年12月对4例NF患者在外科早期充分清创引流，使用有效抗生素，加强生命支持，治疗原发病等综合治疗下，快速评估病情，尽早行高压氧治疗有效地控制感染，提高抢救成功率，降低并发症的发生率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2018年1月—2019年12月我院泌尿外科、烧伤整形外科共收治4例自发性NF患者，均为成年男性，年龄41～52岁，平均45.4岁。NF发生部位：先发生于肛周、会阴部后累及双侧腰部、腹股沟及腹壁1例，肛周及会阴部1例，左下肢1例，右下肢1例。合并糖尿病1例，痛风2例，糖尿病及痛风1例。临床表现：4例患者入院时生命体征均平稳，1例体温37.2℃，患处出现胀痛，压痛明显，1例阴囊皮肤坏死伴有明显恶臭，1例有张力性水疱，1例病变周围渗出坏死组织，伴有恶臭。实验室结果：白细胞计数(11.08～21.16)×109/L ，中性粒细胞百分比明显高于正常，C反应蛋白(CRP)正常至180.96 mg/L，降钙素原(PCT)正常至1.30 ng/ml，所有患者手术前均无贫血。术后1例输血多次仍伴有贫血血红蛋白86 g/L，术后有3例伴低蛋白血症(白蛋白24.2～28 g/L ) ，同时伴有不同程度肝功能损害(谷丙转氨酶47～163 U/L、谷草转氨酶41～113 U/L)，1 例患者凝血功能障碍(纤维蛋白原8.69 g/L)。为了明确诊断，1例患者进行手指检查：在局部麻醉下做2 cm小切口探查浅筋膜层次，符合NF诊断标准[3]，其他为术中诊断，2例患者NF发生在会阴、生殖器肛周区域，诊断Fournier坏疽。

1.2 治疗方法

1.2.1 尽早清创 4例患者入院当天均行切开清创引流术，其中1例Fournier坏疽患者在行肛周、会阴脓肿清创术后第5 d双侧腰部肿痛明显，伴皮温高，压痛，可疑反跳痛，行双侧腰部、腹股沟、腹部坏死性筋膜炎切开清创引流术。

1.2.2 抗感染及对症支持治疗 抗生素使用原则早期、足量、联合，4例患者入院经验性治疗选用替硝唑、头孢西丁钠和(或)左氧氟沙星，根据药敏结果及时调整敏感抗生素，调整使用哌拉西林钠他唑巴坦纳抗感染。糖尿病患者在糖尿病饮食下，使用胰岛素将血糖控制在正常水平，痛风患者予秋水仙碱或非布司他片口服，针对手术后引起的严重贫血、低蛋白血症间断输浓缩红细胞、新鲜血浆、白蛋白等基础治疗，同时加强营养支持。

1.2.3 高压氧治疗 高压氧治疗采用医用空气加压氧舱(山东烟台冰轮高压氧舱有限公司生产的YC2600/0.3-12 Ⅳ型)，治疗压力2.2～2.6绝对压(ATA)即0.22～0.26 MPa，加压20～25 min(根据个人接受加压的速度调整)，戴面罩吸氧30 min，休息5 min后又继续吸氧30 min，使用2.6ATA的匀速减压至1.6ATA稳压5 min后继续匀速减压至常压后出舱(使用2.2ATA的直接匀速减压至常压后出舱)，升、减压及休息期间均摘除面罩吸舱内空气，1 次/天。

1.2.4 创面修复 高压氧治疗10～14次左右创面肉芽生长良好，分泌物明显减少，细菌培养无细菌生长，可行创面修复缝合术或皮瓣移植手术。1例部分创面进行负压封闭引流(VSD)：将VSD(武汉维斯第医用科技股份有限公司生产，鄂食药监械生产许20110343号)材料填充并覆盖创面，半透明膜密封，予-13.30～-16.63 kPa压力持续负压吸引，密切观察引流液颜色及引流量，每日更换引流瓶。负压封闭引流后予腰部、腹部、腹股沟修复缝合术，愈合良好，阴囊创面仍缺损，继续2.2ATA高压氧15次，阴囊创面大量肉芽组织增生及瘢痕覆盖，可行阴囊皮瓣移植术。

2 结果

4例患者均痊愈出院，无并发症、无截肢、无死亡。第1例发生于肛周及会阴部的患者2.2ATA高压氧治疗20次痊愈；第2例先发生于肛周及会阴部的患者行2次2.2ATA高压氧治疗后，病情未能控制，迅速累及双侧腰部、腹股沟及腹壁，重新清创后予2.6ATA高压氧治疗13次，双侧腰腹部，腹股沟部分创面可直接进行修复，部分使用VSD后修复，会阴部创面继续行2.2ATA高压氧15次，阴囊创面大量肉芽组织增生及、瘢痕覆盖可进行皮瓣移植； 2 例发生于下肢的患者2.6ATA高压氧治疗分别10次和14次后，严重感染控制可进行皮瓣移植。典型病例见图1。

3 讨论

NF发病急，进展快，早期即可出现严重的全身炎症反应，常引起筋膜、周围软组织和皮肤的广泛坏死。早期彻底清创、有效抗生素、高压氧治疗及对症支持综合治疗对本病预后至关重要。

NF的基础治疗是早期清创引流，手术广泛切开病变部位、切除坏死筋膜和组织并充分引流，及时、彻底清创及充分引流是提高NF存活率的有效办法[4]。在获得明确病原学结果之前，积极经验性抗感染治疗是必须的，冯犁等[5]认为NF合并糖尿病患者脓液培养细菌多为克雷伯菌，在早期经验性运用抗生素治疗时应考虑运用对克雷伯菌敏感的抗生素，本组2例合并糖尿病者与其报道相符。针对本疾病的高代谢消耗以及手术引起的贫血、低蛋白血症等，可输浓缩红细胞、白蛋白，同时饮食上予优质的蛋白加强营养。

组织修复离不开氧分子，低氧使组织恢复延缓，并有利于细菌生长，高压氧治疗提高组织内的氧分压抑制厌氧菌的生长，同时抑制细菌的多种代谢反应，增加白细胞的杀戮能力，抑制细菌毒素的释放，提高抗生素疗效[6]。加速毛细血管增生和侧支循环的建立，加速成纤维细胞增生，使胶原蛋白合成释放，提高创面的血氧分压，促进肉芽及上皮生长，加快创面愈合[7-8]。还可以促进血管内皮生长因子β的表达，促进血管构建和生成[9-10]。2019年版的《肛周坏死性筋膜炎临床诊治中国专家共识》[11]认为高压氧可以改善局部组织供氧，为伤口愈合提供有利条件。Shaw[12]报道，病情严重的NF患者，接受高压氧治疗的并发症发生率为45%，不接受高压氧治疗的为66%。然而亦有研究表明高压氧治疗坏死性软组织感染证据不足，似乎并不减少患者住院病死率或截肢率[13-14]。可文章仅说明使用高压氧治疗，未注明高压氧的治疗压力和稳压时间，笔者认为如此对比不够严谨。本治疗组1例发生肛周及会阴部的患者2.2ATA高压氧治疗20次痊愈，2 例发生于下肢的患者2.6ATA高压氧治疗分别10次和14次后，严重感染控制可进行皮瓣移植，1例先发生于肛周、会阴部后累及双侧腰部、腹股沟及腹壁患者共做了30次高压氧治疗，其中13次为2.6ATA、17次为2.2ATA(1次/天)，在早期肛周阴囊脓肿切开引流术后曾进行2次2.2ATA高压氧治疗，病情未能控制，改用2.6ATA高压氧后病情控制良好，创面分泌物明显减少，患者全身中毒反应轻，坏死感染无扩大，创面红润，感染组织和正常组织边界清楚，为创面修复提供良好的基础环境，笔者认为2.6ATA高压氧治疗在控制感染、挽救生命方面较常规压力(1.6～2.0 ATA)更有意义。4例患者均未发现高压氧治疗的不良反应，如：鼓膜和鼻窦的气压伤，肺部和中枢神经系统的氧中毒等，笔者认为排除高压氧治疗禁忌证，治疗前做好宣教，高压氧治疗是安全的。1例发生于会阴部、双侧腰部、腹股沟及腹壁患者高压氧治疗后部分采用VSD，部分可直接修复创面。VSD可全方位引流抑制创面局部炎症反应[15]，还可保持创面部位湿润增进上皮形成，但负压使得创面氧分压降低[16]，创面变成封闭空间，不利于抑制厌氧菌，高压氧联合负压引流可以改善封闭创面氧供，有效控制感染，促进创面愈合[17]。

总之，NF是临床一种危急重症，确诊后应及时给予外科处理，有效抗感染及高压氧治疗(建议使用高压力2.5～2.8 ATA)可减轻全身中毒反应，有效阻止坏死性感染进一步扩大，从而改善患者的预后。虽然受到疾病罕见性的限制，但仍希望为临床医师们提供参考经验，若遇到该病可以及时处理。