双胎孕妇妊娠图特征及新生儿出生体重的相关因素分析

罗金英 周进福 钟燕玲 颜建英

随着生活方式、社会压力、生育年龄后推和二孩政策的放开，高龄孕妇、育龄妇女超重和肥胖的比例逐渐升高。既往研究发现，孕前超重孕妇或孕期体重增长(gestational weight gain,GWG) 过多与母儿不良结局相关[1]。做好孕前体重控制是减少围产期并发症的重要举措，但目前约有一半的孕妇为非计划妊娠或未将体重控制在正常范围后妊娠。因此，孕期合理控制体重，使其 GWG处于合理范围尤为重要。2009年美国IOM针对不同孕前体重指数(body mass index,BMI)的双胎妊娠提出了相应的GWG范围以减少双胎母儿并发症[2]。作为孕期保健重要工具之一，妊娠图具有直观、简单等优点，但目前尚无双胎妊娠的妊娠图曲线范围，仍然参考单胎妊娠进行孕期管理，存在一定的缺陷。本研究回顾分析2015—2018年在本院分娩的双胎孕妇相关资料，了解双胎孕妇妊娠图变化曲线，探讨影响新生儿出生体重的相关因素。

资料与方法

1. 对象：选取2015年—2018年于福建省妇幼保健院产检和分娩的793例双胎妊娠孕妇为研究对象，纳入标准为分娩孕周大于等于28周，双胎儿均活产。排除标准为28周前发生流产，一胎或双胎胎儿畸形或死胎，未规律产检，产检资料不完整者。根据孕前BMI分组[3]，分为偏瘦组(BMI<18.5 kg/m2)143例，正常体重组(18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2)542例，超重或肥胖组(BMI≥24.0 kg/m2)108例。分析三组双胎孕妇的妊娠图特征，同时分析影响双胎新生儿出生体重的相关因素。本研究经福建省妇幼保健院伦理委员会批准。

2.临床资料采集：收集两组双胎孕妇年龄、身高、孕前体重，计算孕前BMI，计算公式为BMI=体重(kg)/身高(m)2。

3.双胎绒毛膜性的确定：通过(6～10)周超声和/或在(1l～13+6)周NT彩超检查确定双胎妊娠及其绒毛膜性。

4.妊娠图相关指标：主要包括每次产检的孕周、体重、血压、腹围、宫高等。

5.妊娠期糖脂代谢指标：中孕期甘油三酯(triglyceride，TG)、胆固醇(cholesterol，TC)、口服糖耐量空腹血糖(oral glucose tolerance test，OGTT0h)、糖耐量1 h血糖(OGTT1h)、糖耐量2 h血糖(OGTT2h)等。

6. 统计学处理：应用SPSS17.0统计学软件进行分析。对数据的一般情况和特征进行描述性分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示。计量资料三组间比较采用方差分析。相关因素分析采用多元线性回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1. 一般资料：本文纳入的793例双胎妊娠孕妇年龄范围为(25～38)岁，平均年龄为(29.1±3.1)岁，孕前BMI为(21.0±2.7)kg/m2，分娩孕周平均为(35.5±2.1)周，新生儿平均出生体重为(2 500.5±439.2)g，腹围增量平均为(28.2±1.1)周，宫高增量平均为(39.3±3.2)周，GWG平均为(16.2±5.5)kg。偏瘦组、正常体重组、超重或肥胖组三组间年龄和分娩孕周比较，差异均无统计学意义，见表1。体重、孕前BMI、OGTT2h、GWG、腹围增量、宫高增量、新生儿平均出生体重，差异均有统计学意义。

将孕妇年龄、身高、孕前体重、孕前BMI、宫高增加量、孕期增重、中孕期TG、TC、OGTT0h、OGTT1h、OGTT2h、分娩孕周等12个因素纳入双胎平均出生体重线性回归分析，最终纳入回归方程的因素包括身高、孕前BMI、宫高增加量、分娩孕周。得出线性回归方程：

双胎平均出生体重(g)=-4625.998+9.455×身高(m)+22.562 ×孕前BMI(kg/m2)+14.641×宫高增加量(cm)+128.620 ×分娩孕周(周)。

2. 不同孕前BMI双胎妊娠妊娠图特征：妊娠20周偏瘦组、正常体重组和超重或肥胖组三组腹围平均值分别79.8 cm、86.2 cm、90 cm；宫高平均值分别为21.4 cm、22.4 cm、21.0 cm。妊娠40周偏瘦组、正常体重组(超重或肥胖组无数据)腹围平均值分别为103.1 cm、107.0 cm；宫高平均值分别为40.0 cm、41.0 cm。随着孕前BMI的增加，孕妇腹围自14周开始，宫高自24周开始呈现上升趋势。总体而言，三组宫高均大于单胎参考数值。见表2、图1。

3. 单、双胎平均出生体重的比较：根据中国《新生儿学》[4]的单胎妊娠新生儿平均出生体重标准，双胎妊娠平均出生体重在28～34周差异小，且超重肥胖组可能高于单胎平均出生体重，但35周后双胎平均出生体重低于单胎。见表3。

表2 不同BMI双胎孕妇妊娠图相关指标情况(平均值，cm)

图1 不同孕前BMI双胎孕妇妊娠图宫高平均值曲线图变化

讨论

1. 双胎孕妇妊娠图特点：1977年瑞典人Westin建立了“产前检查正常值图表--妊娠图”[5]，观察指标包括母体腹围、宫高和体重，便于及时发现胎儿宫内发育迟缓、双胎、巨大儿、羊水过多等异常情况，有利于减少围产儿死亡率。妊娠图各项指标中，宫高的变异系数最小，预测胎儿发育情况较腹围、体重敏感。中国最早于1981年由北京复兴医院妇产科开

始设计和临床使用妊娠图进行产前监护[6]，一般检查从20周开始，每4周1次，28周以后每2周1次，36周后每周1次。将测量值标于图上，并用线段相连。而双胎妊娠或高危妊娠时，检查频率升高和孕期检查的时间提早，1～2周产检一次。妊娠图对单胎妊娠的孕期管理具有重要作用。国内研究也证实妊娠图具有简便、经济、直观的优点，能及时发现胎儿宫内发育异常并可指导产程处理，降低围产儿病死率[7]。由于双胎妊娠有两个胎儿同时生长发育，宫腔内体积较单胎增长速度快。本研究结果显示，反映胎儿生长发育较敏感的指标-宫高值在不同孕前BMI的双胎妊娠孕妇中，均明显高于单胎妊娠，单胎妊娠图中腹围、宫高设立的正常范围并不适用，难以发现双胎儿生长发育异常情况，因而，对双胎妊娠的产前监护管理仍然有一定的局限性。需要进行双胎大样本、多中心的研究制定适宜双胎妊娠管理的妊娠图相关指标的参考范围。

2. 双胎平均出生体重与妊娠图相关指标的关系：鉴于一次妊娠同时有两个胎儿共同生长，受到宫腔体积限制及营养的分配等因素影响，双胎新生儿的平均出生体重总体低于单胎妊娠。本研究结果显示，28～34周单、双胎的平均出生体重差异小，但35周后双胎平均出生体重低于单胎。

表3 不同孕周双胎平均出生体重比较

既往研究发现，单胎妊娠新生儿出生体重与孕妇孕前体型、身高、体重、孕期增重、不同时期增重速度及相关合并症、并发症等均有关[8-9]，孕妇的糖脂代谢异常也参与新生儿的糖脂代谢，特别是妊娠期糖尿病血糖控制欠佳时，胎儿皮下脂肪沉积，易导致出生体重增加[10]。双胎妊娠虽然并非单纯为单胎的两倍增长，但其新生儿平均出生体重也受到母体、胎儿及其附属物等多因素的影响。本研究将孕妇年龄、身高、孕前体重、孕前BMI、宫高增加量、孕期增重、中孕期TG、TC、OGTT0h、OGTT1h、OGTT2h、分娩孕周等12个因素纳入双胎平均出生体重线性回归分析，得出的线性回归方程提示孕前BMI、身高、宫高增加量、分娩孕周4个因素的相关性高。

关于孕前体重与出生体重的关系，既往研究认为孕前BMI>25 kg/m2的孕妇发生巨大儿、大于胎龄儿的概率增高[1]，原因可能为肥胖者存在较明显的胰岛素抵抗，葡萄糖耐受不良导致血糖异常，胎儿脂肪堆积。孕前低体重(BMI<18.5 kg/m2)是胎儿生长受限的危险因素，且与孕期增重不足存在交互作用[11]。关于孕妇身高与新生儿体重的关系，国内针对广西壮族自治区的研究[12]结果发现，产妇身高<145 cm者新生儿低体重的发生率为8.17%，且孕妇身高<145 cm、145 cm≤身高<155 cm、155 cm≤身高<160 cm、160 cm≤身高<165 cm组分别是身高≥165 cm组的4.67(4.39～4.97)、2.36(2.29～2.44)、1.58(1.53～1.63)、1.22(1.18～1.26)倍。宫高作为反映子宫体积较为敏感的指标，其增量可一定程度反映整体宫腔体积的变化，宫高增加过多，将可能增加新生儿体重。与腹部体积相关的另一指标，即腹围，由于其受到孕妇孕前腹壁脂肪厚度的影响较大，因而认为预测新生儿体重的价值敏感性较低，也是本研究未将其纳入预测因素的原因之一。随着孕周的不断增加，胎儿生长发育呈现上升趋势，胎儿体重也不断增多。本研究也发现，从妊娠28～40周，双胎平均出生体重整体呈现上升趋势，主要与胎儿的不断发育相关。因而，新生儿出生体重与分娩孕周存在相关性。

另外，双胎孕期增重与新生儿平均出生体重之间的研究，2017 年朱玮等[13]发现，在校正年龄、孕前BMI、孕周等因素后，孕期体重每增加1 kg，双胎出生体重之和就会增加25.21 g。本研究结果虽未提示孕期增重为平均出生体重的相关因素，但仍有待进一步研究。

3. 小结：双胎妊娠由于其特殊性，母儿并发症多，规范孕期管理尤其是体重管理对母儿结局有重要影响。新生儿平均出生体重与母体身高、BMI、分娩孕周及宫高变化相关。因此，孕期应重视相关因素的筛查和管理，提高母儿围产结局。另外，双胎妊娠图特征与单胎存在较大差异，单胎妊娠图对双胎的指导意义有限。还需要大样本量、多中心的双胎妊娠临床研究以进一步探讨孕期体重增长总量及速率，探索适合双胎妊娠管理的妊娠图，制定不同孕周相关指标正常范围曲线图，不断完善双胎妊娠孕期监护。