西藏高海拔地区妊娠期妇女宫颈HPV感染状况及相关因素分析

普布卓玛 边巴卓玛 徐小红 尼玛卓嘎 普布央宗 普布德吉 次仁拉姆 索朗卡珠 扎西曲宗 小尼玛卓嘎 边珍

人类乳头瘤病毒(human papillomavirus, HPV)是育龄期女性常见的可通过性接触传播的一种病原体，分为高危型及低危型。高危型HPV持续感染是引发宫颈癌的最主要因素,宫颈癌是人类恶性肿瘤中明确了致病病毒的疾病，只要早期筛查宫颈HPV病毒感染状况，并进行相应处理，可以预防宫颈癌的发生。西藏高海拔地区由于经济因素、医疗资源相对匮乏及妇女观念原因，一直缺乏大规模宫颈癌筛查。很多妇女除生育原因很少到医院妇产科门诊进行主动筛查，孕期由于不必要的担忧也很难接受相关检查。本研究通过对孕期初次产检的孕妇进行宫颈HPV和TCT筛查，了解西藏高海拔地区妇女宫颈HPV感染状况及相关高危因素，为高海拔地区宫颈癌防控提供参考及可行性策略。

资料与方法

一、研究对象

选择 2018年 4月至 2019 年 4 月期间在拉萨市人民医院及拉萨市妇幼保健院产科门诊进行初次产检的孕妇。

纳入标准：经B超确诊为宫内妊娠；在产检的前一年内未行TCT及HPV检查者；同意并签注知情同意书。

排除标准：有先兆流产或早产等产科疾病导致阴道出血者；精神疾病患者(包括精神分裂症、抑郁症、极度焦虑患者)；试管婴儿、胎儿珍贵者；不具备随访条件者；孕前一年内曾患宫颈病变(如CIN、宫颈癌)。500例诊断为宫内妊娠，其中孕周≤13+6周孕妇299人，14周≤孕周<28周的孕妇201例，她们在孕期产检时的前1年内未进行宫颈TCT及HPV检查，同时在检查前4 d内未进行阴道给药或阴道冲洗，且3 d内无性生活史、无腹痛及阴道流血等流产迹象。按照年龄将研究对象分为<30岁组及≥30岁组，比较各组的HPV感染率及高危HPV感染状况，将混合感染病例中存在高危型HPV列为有高危型HPV感染。

1例因标本取材问题未能出结果，故最终499例孕妇纳入研究。筛查时孕周4～20周，平均孕周(11.4±3.4)周。291例(58%)为初产妇。患者年龄17～48岁，平均(28.3±4.4)岁。其中藏族452例(90.6%)、汉族40例(8.0%)、回族5例(1.0%)、其他民族2例(0.4%)。户口所在地：拉萨228例(57.7%)、日喀则108例(21.6%)、山南43例(8.6%)、林芝8例(1.6%)、昌都28例(5.6%)、那曲30例(6.0%)、阿里5例(1.0%)、外省市49例(9.8%)。居住地：城镇458例(91.8%)、农村30例(6.0%)、牧区11例(2.2%)。职业分布：无业居民78例(15.6%)、农牧民52例(10.4%)、公职人员130例(26.1%)、其他职业239例(47.9%)。文化程度：文盲75例(15.0%)、小学80例(16.0%)、中学118例(23.6%)、大专及以上226例(45.3%)。

二、方法

1.标本采集：应用HPV采样刷(广东凯普生物科技有限公司)置于宫颈口旋转并采集宫颈分泌物标本，并将其放入标有编号、有专用细胞保存液的取样管中，拧紧瓶盖。

2.样本处理：宫颈HPV标本采用广东凯普生物科技有限公司一步法核酸提取试剂，按说明书对采集的样本进行提取。

3.荧光PCR法：采用广东凯普生物科技有限公司人乳头瘤病毒(23个型)核酸分型检测试剂盒(荧光PCR法)及ABI 7500荧光PCR仪，按照试剂盒说明书对500例样本进行23种HPV亚型检测，包括17种高中危亚型(HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV35、HPV39、HPV45、HPV51、HPV52、HPV56、HPV58、HPV59、HPV66、HPV68、HPV53、HPV73和HPV82型)和6种低危亚型(HPV6、HPV11、HPV42、HPV43 、HPV44和HPV81型)。检测结果根据试剂盒说明书进行HPV亚型的判断。

4.统计学处理：统计资料录入Excel表格，由双人核对录入结果。将Excel数据转化为SPSS 22.0数据进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，组间差异比较采用t检验及单因素方差分析。计数资料用频数及率进行描述。组间差异比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、西藏高海拔地区藏族女性妊娠期HPV感染状况

HPV阳性者144例，总感染率为28.9%(144/499),其中高危型感染率为24.2%(121/499)，低危型感染率为4.6%(23/499)；单一型HPV感染91例，占63.2%(91/144)；混合感染53例,占36.8%(53/144)，其中33例感染2种类型HPV，12例感染3种类型HPV，5例感染4种类型HPV，2例感染5种类型HPV，1例感染14种类型HPV。21例存在HPV16/ HPV18型感染。其中单一感染类型最多的为HPV52、HPV68型；混合感染最多的为HPV52、HPV53、HPV58及HPV16型(见表1)。

二、西藏高海拔地区妊娠期妇女HPV基因型分布存在差异

通常而言，不同国家、种族与地区HPV亚型分布不同，针对西藏高海拔地区妊娠妇女，本研究共检出21种基因型，见表1，宫颈HPV高危型感染型别前3位分别为HPV52(29例)、HPV68(18例)、HPV16/HPV58(17例)，高危型以HPV52、HPV68为主，低危型前2位为HPV6、HPV42型。

表1 西藏高海拔地区孕妇宫颈HPV感染分型情况[例(%)]Table 1 Subtypes of cervical HPV infection in pregnant women in Tibet highland[n(%)]

三、对西藏高海拔地区妊娠期妇女HPV感染的主要影响因素

宫颈HPV感染与孕妇户口所在地、居住地、文化程度、孕周均无明显相关性，与孕妇年龄、人群、是否初产妇有明显相关性。见表2。

年龄因素：孕妇年龄<30岁组HPV感染率明显高于年龄≥30岁组，差异有统计学意义；而感染HPV高危型比例稍高于年龄≥30岁组，但差异无统计学意义。

人群因素：HPV阳性感染率从高到低依次为城镇居民(38.5%)、其他从业人员(31.0%)、公职人员(22.3%)及农牧民(21.2%)，不同人群间差异有统计学意义。不同人群感染高、低危类型差异无统计学意义。

是否初产妇：除去数据缺失10例，初产妇291例，宫颈HPV感染率为35.4%，明显高于经产妇的20.7%，差异有统计学意义。但高危HPV感染率初产妇和经产妇差异不显著(P=0.344)。

表2 西藏高海拔地区妊娠期妇女不同因素对宫颈HPV感染的影响 [例数(%)]Table 2 Distributions of cervical HPV infection in pregnant women by risk factors, in Tibet highland

讨 论

一、西藏高海拔地区妊娠期妇女HPV感染状况

本研究统计结果显示，西藏高海拔地区妊娠期女性HPV总感染率为28.9%，高危型感染率为24.2%，低危型感染率为4.6%。西藏高原地区妊娠期女性宫颈HPV感染率及高危型感染率略高于内地一线城市(24.9%)，均低于内地三线城市(33.8%)[1]。究其原因：(1)本研究499例孕妇90%以上为藏族，可能与不同民族之间生活习惯和宗教信仰、人文等不同有关系，但目前没有相关佐证；(2)可能与尚不明确的生物和遗传因素对HPV易感性有关[2]，今后有待对藏族妇女进行分子遗传学方面研究进一步证实；(3)也可能与样本量较少有关，今后需要进行妊娠期妇女大样本的筛查进一步明确。总之，本研究结果发现，西藏高海拔地区妊娠期女性HPV感染率并不高，根据本地区特殊情况重视孕期宫颈HPV感染及TCT筛查，并对高危型HPV持续感染的妇女及细胞学异常的妇女产后进行随访及干预，可以预防并降低西藏地区女性宫颈癌前病变及宫颈癌的发生。

二、西藏高海拔地区妊娠期妇女HPV基因型分布

不同国家、种族与地区HPV亚型分布不同，即HPV亚型分布存在地域上的差异[3]。本研究共检出21种基因型，见表1，宫颈HPV高危型感染型别前3位分别为HPV52(29例)、HPV68(18例)、HPV16/HPV58(17例)，高危型以HPV52、HPV68为主，与国内其他报道不一致[4]。低危型前2位为HPV6、HPV42型，也与文献报道不一致[5]。近年来，国内外有关宫颈癌的病因研究发现，高危型持续反复感染是发生宫颈癌的主要原因，HPV16致病性最强，与宫颈癌及高度病变的发生关系最为密切，其次是HPV18型。本研究西藏高海拔地区妊娠期女性主要以HPV52亚型感染最多，但HPV16型别也在前5位，提示筛查过程中只要出现以上型别，特别是HPV16型阳性及HPV18阳性者必须密切随诊，结合TCT及阴道镜检查并积极治疗以防止发展为宫颈癌，同时针对本地区孕妇HPV感染的优势型别，对易感人群实施疫苗注射，也会达到预防效果。

三、西藏高海拔地区孕妇年龄等因素是HPV感染的重要原因

HPV的感染受多种因素影响，有研究发现高龄组HPV感染率明显低于低龄组。Liu等[6]研究发现妊娠期妇女感染HPV风险显著增加，年龄小于25岁组感染率更高。本研究发现，比较各年龄组的HPV感染率及高危HPV感染情况，年龄<30岁组HPV感染率为32.1%，明显高于年龄≥30岁组，而感染HPV高危型比例稍高于年龄≥30岁组。这一结果可能与30岁以下妇女性生活特点有关，随着西藏高海拔地区经济的发展，更多的女性，特别是城市里的年轻人，性观念有了一定的改变，容易接受婚前性行为或者多个性伴侣，这可能是HPV感染率高的一个重要因素。

不同文献妊娠期HPV感染阳性率报道也不一致，可能与地域差异、不同人群有关。本研究不同人群HPV感染率从高到低依次为城镇居民、其他从业人员、公职人员及农牧民，城镇居民系居住在城市，但无固定收入人群，其文化程度相对较低，生活水平达不到城市水平，对性保护意识及性卫生知识欠缺，加之性生活相对开放，机体抵抗力弱，使其成为HPV感染的高危人群。而西藏地区农牧民妇女由于受传统观念及宗教信仰等因素，性生活相对保守。

HPV感染是育龄女性不可回避的重要问题，研究显示，中国大陆地区妊娠期女性HPV感染率为25.1%[7]，与美洲[8]、中欧[9]及韩国[10]等国家妊娠期女性感染率一致，高于西欧国家[11]。本研究显示，西藏高海拔地区女性妊娠期HPV感染率均低于内地三线城市[12]。虽然大多数感染可自然转阴，但持续的HR-HPV 感染可导致宫颈病变的发生[13]。因此，必须重视妊娠期高危型HPV 的感染。西藏高原地区人群健康意识相对薄弱，平时很少主动进行健康体检，只有身体出现严重不适才到医院进行就医，所以失去很多最佳预防及治疗的机会。而妊娠这一特殊时期，几乎每个妇女都会主动到医院进行孕期检查，所以应该抓住本地区特殊情况，建议进行孕期宫颈细胞学和HPV筛查，是进行宫颈病变筛查的一个宝贵时机。本研究证实孕期进行此项检查是安全可行的，而妊娠本身也是宫颈HPV感染的又一个易感因素。所以对西藏高原地区妊娠期女性的HPV及TCT检测随访很有必要，重点检测HPV持续感染及HPV高危型持续感染的早期干预管理，以减少西藏高原地区妇女宫颈癌的发病和致死风险。