宫腔粘连术后放置宫内节育器疗效分析

毛会 薛翔 席稳燕 张雪

宫腔粘连( intrauterine adhesions, IUA) 指宫腔、子宫峡部、子宫颈管因宫腔手术操作或因放射线、感染等原因造成子宫内膜基底层损伤，继而形成的腔壁相互粘连[1]，90 %以上的IUA由刮宫引起[2-3]。IUA可导致月经过少、闭经、周期性腹痛和不孕[4]，其常见并发症为稽留流产及复发性流产[5]。目前，IUA公认的治疗方法主要是宫腔镜下IUA松解术及术后进一步的辅助治疗预防复发。文献报道，轻中度IUA术后复发率为3.1%～23.5%，重度IUA术后复发率为20.0%～62.5%[6]。因此，预防术后复发显得尤其重要。本研究将粘连患者58例随机分为两组，术后均给予早期宫腔镜检查及口服大量雌激素预防粘连复发，其中38例术后立即放置宫内节育器者为实验组，另20例术后未放置节育器者为对照组，比较两组粘连复发率，为IUA术后是否应该放置宫内节育器提供临床依据，并进一步从机理上探讨宫内节育器的作用。

资料与方法

一、资料

对象选取2013年7月至2013年12月因IUA就诊于西安交通大学第二附属医院的58例患者作为研究对象，年龄21～35岁，平均年龄(27.8±5.0)岁。其中早期人工流产史者25例，中孕引产清宫史者6例，分娩后清宫史者5例，稽留流产清宫史者5例，宫腔残留清宫史者3例，子宫纵隔电切术后5例，子宫内膜息肉电切术后6例，子宫肌瘤剔除术后3例。另选取本院因不孕行宫腔镜检查且未见明显异常的30例患者定义为非粘连患者，年龄22～37岁，平均年龄(27.5±4.3)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

二、方法

1.粘连的分级标准和评分结果：(1)分级标准。目前有诸多的评分标准，本文采用比较全面的2000年Nasr等提出的宫腔镜下评分标准[7]。峡部不存在纤维化为0分，存在纤维化2分；宫颈内口双侧正常为0分，一侧有粘连2分，两侧有粘连4分，管状宫腔10分；宫腔内有较少膜性粘连为1分，有广泛膜性粘连(大于宫腔的一半)为2分；宫腔内若为单一粗大粘连带为2分，若为多发粘连带为4分；月经情况正常为0分，月经稀少为1分，闭经为4分；既往生育正常为0分，反复流产为2分，不孕不育为4分。(2)评分结果。 0～4分，为轻度粘连，预后好；5～10分为中度粘连，预后尚可；11～22分，为重度粘连，预后差。

2.手术方法：(1)手术时机。月经干净后3～7 d。(2)手术过程。术前常规阴道准备。术前3 h阴道放置卡孕栓1.0 mg扩张宫颈。采用日本OLYMPUS公司生产的连续灌流式宫腔电切镜、金属电针在静脉麻醉下行宫腔镜下IUA松解术。电凝功率为70 W，电切功率为80 W。膨宫液为5%葡萄糖注射液，膨宫压力为100～110 mmHg (10 mmHg≈1.33 Kpa)。

3.实验方法：(1)分组标准。58例IUA患者，中度粘连26例，重度粘连32例。将58例患者随机分为两组，在患者知情同意下行相应方案治疗。实验组38例，中度粘连17例，重度粘连21例；对照组20例，中度粘连9例，重度粘连11例。(2)实验方法。粘连患者于月经结束后3～7 d行IUA松解术，实验组术后即刻放置宫内节育器，对照组术后不放置宫内节育器。余辅助治疗措施皆为术后口服戊酸雌二醇片8 mg/d，服用21 d后停药，等待月经来潮。月经结束后行宫腔镜检查，如存在轻微粘连检查过程中直接给予分离。月经来潮第5天口服戊酸雌二醇片2 mg/d，服用21 d，后5 d加服黄体酮胶囊，200 mg/d。应用两个月经周期。

粘连患者术后3个月行宫腔镜检查，依宫腔镜检查结果来判断术后是否粘连复发。免疫组化检测粘连患者术前、术后3个月以及非粘连患者子宫内膜腺上皮细胞核内ER和PR的表达情况。内膜组织在宫腔镜检查过程中征得患者同意后刮取。

4. 统计学处理：应用SPSS 20.0进行数据整理和统计分析，分类资料以频数和率(%)进行统计描述，采用χ2检验进行统计分析；连续型变量采用均数±标准差进行描述，采用t检验进行统计分析。所有数据均采用双侧检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、IUA松解术后粘连复发情况

58例IUA患者术后3个月粘连复发率为17.2%，实验组粘连复发率为7.9%，对照组粘连复发率为35.0%，两组间差异有统计学意义，见表1。

二、子宫内膜腺上皮细胞核中ER和PR表达情况

粘连患者实验组和对照组术后3个月ER的表达水平均较术前有所降低，各组与术前比较，差异均有统计学意义；但粘连患者术后ER仍高于非粘连患者，与非粘连患者比较，差异均有统计学意义；相比对照组，实验组ER降低幅度更明显，差异有统计学意义。

粘连患者术前PR低于非粘连患者，粘连患者(包括实验组和对照组)术后3个月PR低于非粘连患者，实验组和对照组术后3个月PR与粘连患者术前比较，实验组和对照组术后3个月PR比较，各组之间对比后差异均无统计学意义。

见表2。

表2 子宫内膜腺上皮细胞核中ER和PR表达情况

讨 论

目前，众多学者对IUA术后是否应该放置宫内节育器有不同意见，本研究结果表明，经过3个月的综合治疗后，实验组复发率为7.9%，对照组复发率为35.0%，两组间差异有统计学意义，提示放置宫内节育器可降低IUA的复发率。由于本文研究例数较少，临床意义有限，期待后续可对更多临床可靠样本进行研究，从而更好地指导临床。

本研究发现，粘连患者腺上皮细胞胞核中 ER 表达明显高于非粘连患者，这与成九梅等[8]研究结果相符。屈梦园[9]认为粘连患者子宫内膜ER表达异常，对雌激素敏感性下降，子宫内膜功能层被破坏，子宫内膜供血不足等原因，对生理剂量的雌激素反应较差。考虑粘连患者子宫内膜对雌激素的敏感性下降，代偿性的导致子宫内膜ER表达水平升高。故粘连患者术后需要大剂量的雌激素治疗以刺激子宫内膜增生、修复，从而使瘢痕表面的上皮再生防止粘连复发。本研究显示，粘连患者经过3个月的综合治疗后，ER水平有所下降，但仍高于非粘连患者，考虑综合治疗后子宫内膜对雌激素的敏感性有所提高；术后3个月子宫内膜腺上皮细胞核ER表达，实验组低于对照组，即IUA术后放置宫内节育器使ER下降更明显。有研究表明，IUD可使子宫内膜细胞浆ER转位细胞核速度延缓，使大量ER停留在包浆中，导致了内膜生物学的变化[10]。另外宫内节育器的长期刺激，使得子宫内膜产生前列腺素。大量前列腺素又可以加强雌激素的作用[11]。由此可以推测放置宫内节育器更有助于提高子宫内膜对雌激素的敏感性，从而降低宫腔粘连复发风险。

综上所述，术后放置宫内节育器有利于宫腔形态的恢复，从而预防IUA松解术后粘连复发风险。而放置宫内节育器可有效降低IUA松解术后复发率，这可能与其能增加雌激素敏感性、降低子宫内膜腺上皮细胞核内ER表达水平有关。