医院医保医疗费用规范管理对医保支付效果的影响分析

孙姝玲

【摘 要】目的：分析医院医保医疗费用规范管理对医保支付效果的影响。方法：将14家综合性的公立医院作为研究对象，对其实施《全国医院医疗保险服务规范》的具体情况展开调查和分析，然后整理有关数据，以为后续的研究提供数据支持。结果：14家医院医保规范化管理评价以及与医保支付效果之间存在正比关系，9家医院医疗费用管理水平较高，5家医院医疗费用管理水平偏低，且支付效果存在一定的差异性（P<0.05）。结论：医院医保医疗费用管理的科学化与规范化，将直接影响医保的支付效果，所以医院应努力做好医保医疗费用的规范管理工作。

【关键词】医院医保;医疗费用;规范管理;医保支付;影响

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2020）20--01

近年来，在社会经济的积极作用下，我国基本医疗保险制度的建设逐渐趋于完善，医保医疗费用在医院整体经济收入中所占比例日益增大，如果没有对医保医疗费用的支付情况进行规范化管理，就会给医院效益和发展带来一定的影响[1]。因此，本文对医院医保医疗费用规范管理对医保支付效果的影响进行分析，旨在提高医院医保医疗费用的管理水平与管理效果，保障管理的科学性与规范性，实现医院的健康持续发展。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择14家医院作为本次的研究对象进行分析，研究时间为2018年6月至2019年4月。纳入标准：（1）14家医院均为国家及政府联合承办的公立医院;（2）均为基本医疗保险定点医疗机构;（3）医院知晓并同意本次的调查研究，并且高度配合各项工作。

1.2 方法

（1）“医院医保服务规范”调查评价。首先，医院协会要根据人员结构成立医院医保管理工作小组或专业委员会，工作内容包括调查、统计14家医院“医院医保服务规范”的执行情况，对产生的问题进行分析，做好调查评价工作等;其次，通过问卷调查的方式开展调查评价工作，调查项目有医院医保的基础管理、制度管理、流程管理和质量管理、人员管理等，每项评价的分值为20分;最后，综合问卷调查表中的各项数据，采用专门的计算方法对“医院医保服务规范”调查评价得分进行计算。

（2）医保支付效果评价。医保支付效果的高低与否，将直接反应医院医保医疗费用管理的规范性与合理性，所以不论是医院医保管理工作小组还是专业委员会，都应高度重视医保支付效果的评价工作，并以医保支付效果指数来定量评价医保支付效果。其中，在医保支付效果指数为年度医保支付费用与参保人实际发生的医疗费用二者之间的比值，而年度医保支付费用=定额标准×结算人次，参保人实际发生的医疗费用=次均基本医疗费用×结算人次，医保支付效果指数越大，就表明支付效果越好，从而证实了医院医保医疗费用管理的规范性。

1.3 统计学方法

本次研究过程中生成的数据通过SPSS23.0统计学软件进行统计分析，若研究过程中各数据之间产生的差异有统计学意义，则以P<0.05表示。

2 结果

2.1 医院医保规范化管理与医保支付效果的关系

详细数据如下（表1）所示

2.2 医保支付效果

通过统计、数据整合、医保支付效果指数计算等手段得出，14家医院中，9家医院医疗费用管理水平较高，5家医院医疗费用管理水平偏低，差異有统计学意义（P<0.05）。为简化研究过程，特以研究组表示医疗费用管理水平较高的9家医院，以对照组表示医疗费用管理水平较低的5家医院，详细如下（表2）所示。

3 讨论

3.1 医院医保规范化管理与支付效果的关系

自我国设立并实施医保制度时，就将提高医保管理内涵建设与管理水平作为发展的最终目的，这样不仅可以使医保人员的看病难的问题得到解决，而且可以促进医院经济效益的提升[2-3]。通过本次对14家综合性公立医院医保规范化管理的具体情况的深入了解发现，医院医保规范化管理与支付效果之间存在着正比关系，也就是说，医院医保规范化管理水平越高，支付效果越好，医院越能够实现效益的提升和稳定发展。

3.2 医院医保医疗费用管理中存在的缺陷

在本次研究中发现，14家医院在开展医保医疗费用规范管理工作时，均存在着不同程度的问题，集中体现在以下几点：第一，缺少完善的成本管理制度和规范化管理机制;第二，并未参考临床诊疗规范与卫生经济学证据开展医疗质量和医疗费用工作;第三，对存在问题或不合理的医疗费用并未进行深入的调查和追究;第四，医保医疗费用管理人员的综合素质不高。要想真正实现医保医疗费用的规范化管理，促进支付效果的提升，需要医院认识到自身存在的不足，予以针对性的解决措施[4-6]。

综上所述，医院医保医疗费用的规范化管理，不仅可以使支付效果得到提升，而且可以促进医院的长久发展，实现经济效益的最大化。因此，医院应认真履行《全国医院医疗保险服务规范》中的要求，做好相关的管理工作，只有这样才能够使自身的发展与参保人的基本权益得到保障。

参考文献

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