B超引导下竖脊肌平面阻滞在腰椎间孔镜手术麻醉患者中的应用效果及对应激反应的影响研究

朱冠楠 高景斌 黄道礼 庞晓丽 肖庆华 陈志斌

【摘要】 目的：探討B超引导下竖脊肌平面阻滞在腰椎间孔镜手术麻醉患者中的应用效果及对应激反应的影响。方法：选取2019年1-9月入住本院接受腰椎间孔镜手术的患者80例。根据随机数字表法将其分为对照组和研究组，各40例。对照组仅施以局部麻醉，研究组施以B超引导下竖脊肌平面阻滞和局部麻醉。比较两组各时间点平均动脉压、心率、肾上腺素、去甲肾上腺素水平及术后各时间点疼痛症状评分。结果：T0时刻，两组平均动脉压、心率水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;T1、T2、T3、T4时刻，研究组的平均动脉压、心率水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。切皮后5 min，两组肾上腺素、去甲肾上腺素水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;手术结束时、术后6 h和1 d，研究组肾上腺素、去甲肾上腺素水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后2、6、12 h，研究组疼痛症状评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：对腰椎间孔镜手术麻醉患者施以B超引导下竖脊肌平面阻滞，效果确切，可在临床上进一步推广与应用。

【关键词】 B超引导下竖脊肌平面阻滞 腰椎间孔镜手术麻醉 应激反应 VAS评分

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of B-ultrasound guided erector spinae plane block on anesthesia patients in lumbar intervertebral foramen surgery and its effect on stress response. Method： A total of 80 patients admitted to our hospital from January to September 2019 for lumbar intervertebral foramina surgery were selected. According to the random number table method， they were divided into control group and study group， 40 cases in each group. The control group received only local anesthesia， the study group was treated with B-ultrasound guided erector spinae plane block and local anesthesia. The mean arterial pressure， heart rate， epinephrine and norepinephrine levels at each time point and pain symptom scores at each time point after operation were compared between the two groups. Result： At T0， the average arterial pressure and heart rate of the two groups were compared， the differences were not statistically significant （P>0.05）. At T1， T2， T3， T4， the mean arterial pressure and heart rate of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 5 min after peeling， the levels of epinephrine and norepinephrine were compared between the two groups， the differences were not statistically significant （P>0.05）. At the end of surgery， 6 h and 1 d after surgery， the levels of epinephrine and norepinephrine in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 2， 6 and 12 h after surgery， the pain symptom scores of the study group were all lower than those of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： The effect of B-ultrasound guided erector spinae plane block in patients anestheted by lumbar intervertebral foramina surgery is definite， which can be further popularized and applied in clinic.

[Key words] B-ultrasound guided erector spinae plane block Lumbar intervertebral foramen surgery anesthesia Stress response VAS score

First-authors address： Shaoguan First Peoples Hospital， Shaoguan 512000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.20.029

腰椎间孔镜手术具有创伤较小、对脊柱稳定性影响较小、易恢复等优势，已广泛用于腰椎病变的治疗[1]。为避免神经根受损，患者在接受腰椎间孔镜手术时需保持清醒，可对下肢神經根刺激做出及时反馈，有助于医师判断神经根是否卡压或受损，因此，局麻是首选麻醉方法[2]。超声属于临床麻醉辅助工具，随医疗技术发展，超声诊断设备不断改进，超声以其无放射性、设备可移动、实时动态等特点已广泛用于临床，有助于临床精准麻醉。因诊断超声具有旁瓣效应较小、波长较短、发射频率较高等优势，可用于定位血管、肌肉、神经等组织[3]。尤其是B超引导下神经阻滞，经B超成像可对需阻滞的目标神经进行直接定位，辨别神经邻周重要组织、血管及器官，确保神经阻滞时局麻药品在目标神经邻周扩散的准确性，避免邻周组织、血管及脏器受损，同时还能降低出现并发症的概率[4]。本院对腰椎间孔镜手术麻醉患者施以B超引导下竖脊肌平面阻滞，效果理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1-9月入住本院接受腰椎间孔镜手术的患者80例。（1）纳入标准：无语言、认知障碍及精神病史;基本指标（如心率、血压等）都处于正常范围内。（2）排除标准：非自愿参与此次研究者;局麻药品过敏者;存在恶性肿瘤、免疫、血液系统、中枢神经系统、传染病症者;近期服用抗抑郁类药品者;穿刺位置存在肿物感染者。根据随机数字表法将其分为对照组和研究组，各40例。患者均知情同意本研究，研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 研究组 施以B超引导下竖脊肌平面阻滞和局部麻醉，由同一医师进行操作，麻醉医师协助推药。患者取俯卧位，利用1%利多卡因（生产厂家：山东华鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H37022147，规格：5 mL︰0.1 g）进行局麻，于切口位置用高频线阵探头从后正中线向外进行横扫，于竖脊肌平面成像良好的位置，通过短轴平面内技术，在最长肌和多裂肌间注射0.5%罗哌卡因[生产厂家：广东华润顺峰药业有限公司，批准文号：国药准字H20050325，规格：75 mg（以C17H26N20·HCl计）]，每侧注射15 mL，超声图像可观察到筋膜间局麻药扩散。

1.2.2 对照组 仅施以局部麻醉，方法与研究组相同。

1.2.3 术后 术后患者均使用一次性输注镇痛泵接受静脉自控镇痛（PCIA），镇痛药品为200 μg舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL︰50 μg），用0.9%氯化钠溶液稀释至200 mL，PCIA泵参数：单次剂量2 mL，负荷量2 mL，背景剂量2 mL/h，锁定时间为15 min。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组各时间点平均动脉压水平，包括进入手术室时（T0）、手术切皮时（T1）、开始手术15 min后（T2）、开始手术0.5 h后（T3）、手术结束时（T4）[5]。（2）比较两组T0～T4时心率水平。（3）比较两组切皮后5 min、手术结束时、术后6 h、术后1 d的肾上腺素、去甲肾上腺素水平。（4）比较两组术后各时间点疼痛症状评分，利用VAS评分对患者术后2、6、12 h的疼痛情况进行评估，0分表示无痛;10分表示剧痛，无法忍受;7～9分表示疼痛严重，但可忍受;4～6分表示疼痛明显，但可忍受;1～3分表示轻微痛感[6]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男24例，女16例;年龄47～69岁，平均（57.3±6.9）岁。研究组男27例，女13例;年龄46～67岁，平均（56.2±7.1）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组各时间点平均动脉压水平比较 T0时刻，两组平均动脉压水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;T1、T2、T3、T4时刻，研究组的平均动脉压水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组各时间点心率水平比较 T0时刻，两组心率水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;T1、T2、T3、T4时刻，研究组心率水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组各时间点肾上腺素、去甲肾上腺素水平比较 切皮后5 min，两组肾上腺素、去甲肾上腺素水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;手术结束时、术后6 h和1 d，研究组肾上腺素、去甲肾上腺素水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组术后各时间点疼痛症状评分比较 术后2、6、12 h，研究组疼痛症状评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

腰椎病变属于脊柱外科常见病症，可使患者出现腰背部疼痛、神经根性症状等，对其正常工作及生活产生严重的不良影响[7]。若患者在接受药物、背腰肌锻炼等非手术治疗后半年内临床表现仍未得到改善，需接受手术治疗[8]。临床在进行腰椎手术时，为避免神经根受损，患者在接受腰椎间孔镜手术时需保持清醒，可对下肢神经根刺激做出及时反馈，有助于医师判断神经根是否卡压或受损，因此，局麻是首选麻醉方法[9]。近几年，B超引导下神经阻滞已在临床得到迅速推广，由于超声能实时动态显示目标神经以及其邻周组织结构，可指导穿刺针行进并对针尖位置做出及时调整，以避免其他组织受损，根据局麻药品的扩散情况可对阻滞位置的正确性进行判断[10]。与此同时，既往常规操作反复盲探会给患者带来更多治疗痛苦，因神经阻滞全程可视，能有效避免此种情况出现，明显提升麻醉一次性成功率[11]。B超可视化引导已在骨科手术，如坐骨神经、股神经、腰丛、臂丛阻滞等得到广泛应用，同时还可用于多种开腹手术，如腹直肌鞘阻滞、腹横肌平面阻滞等，将此种技术应用于临床麻醉可减少麻醉药品用量，降低全麻比例，进而降低治疗费用。除此之外，还具有较好的术后镇痛作用[12]。B超引导下神经阻滞技术已广泛用于各级医院，B超引导下躯干阻滞也随之发展，竖脊肌平面阻滞属于躯干阻滞的一种方法，起初应用于胸部神经病理性疼痛的治疗，后来逐步应用于二尖瓣植入术、胸腔镜手术、经导管主动脉瓣、开胸手术等[13]。此次研究将B超引导下竖脊肌平面阻滞应用于接受腰椎间孔镜手术患者，以期减少患者手术应激，发挥良好的术中、术后镇痛效果，减少阿片类及麻醉药品应用产生的不良反应，使患者尽快康复。B超引导下神经阻滞效果和药物剂量、浓度、操作者经验技巧、识别超声图像的能力等存在密切关联，要求麻醉师具有良好的判读超声图像的能力、熟练掌握解剖知识及临床操作技巧[14]。因此，此次研究操作者均为同一经验丰富的医师，以减少研究误差。

在腰椎手术中，伤害性刺激存在于各个环节，麻醉师应采取有效方式抑制伤害性刺激传递，联合麻醉可减少麻醉药品用量，减轻患者手术应激反应，同时还可使呼吸循环系统更加稳定，有利于肠胃功能恢复，保护机体免疫功能，加快患者康复速度。在超前镇痛应用竖脊肌平面阻滞可减少中枢及外周敏化，进而减少阿片类镇痛药品的用量[15]。除此之外，因腰椎属于机体负重及活动的重要部位，在进行腰椎手术后患者需长时间保持平卧位，手术伤口受压易出现剧烈痛感，临床通常予以阿片类镇痛药止痛[16]。舒芬太尼屬于μ受体激动剂，具有较强的脂溶性，对于阿片受体亲和力较强，因其起效迅速、作用时间较短、镇痛效果明显、长时间使用也不会在体内蓄积、心血管稳定性良好等特点应用于PCIA[17]。本研究结果显示，术后2、6、12 h，研究组疼痛症状评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这提示B超引导下竖脊肌平面阻滞和局部麻醉镇痛效果良好，患者术后疼痛症状明显减轻。其原因可能是通过神经阻滞超前镇痛可抑制伤害性刺激到达中枢神经系统而造成的中枢敏化，使其无法形成术后痛敏反应[18]。疼痛刺激能促使交感肾上腺系统兴奋，患者出现心肌耗氧量增加、心率加快、血压上升等表现，而竖脊肌平面阻滞联合局麻能对肾上腺皮质功能产生抑制作用，减少因手术刺激导致的皮质醇大量分泌，同时，竖脊肌平面阻滞还能抑制手术部位伤害性刺激传递，明显降低术中应激反应，减少麻醉药品用量，有利于患者术后康复[19]。本研究结果显示，T0时刻，两组平均动脉压水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;T1、T2、T3、T4时刻，研究组的平均动脉压水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。T0时刻，两组心率水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;T1、T2、T3、T4时刻，研究组心率水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。切皮后5 min，两组肾上腺素、去甲肾上腺素水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;手术结束时、术后6 h和1 d，研究组肾上腺素、去甲肾上腺素水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示竖脊肌平面阻滞超前镇痛可减少患者手术应激反应，有助于手术顺利进行。

综上所述，对腰椎间孔镜手术麻醉患者施以B超引导下竖脊肌平面阻滞，效果确切，可在临床上进一步推广与应用。

参考文献

[1]夏玉中，邢飞，卜慧莲，等.麻醉因素对胸腔镜肺叶切除术患者术后早期转归的影响：超声引导竖脊肌平面阻滞联合全身麻醉的效果[J].中华麻醉学杂志，2018，38（11）：1331-1334.

[2]孙学飞，苗国瑞，张同军，等.超声引导下连续竖脊肌平面阻滞对开胸食管癌根治术患者自控镇痛效果的影响[J].广东医学，2019，40（11）：1604-1607.

[3]夏玉中，卜慧莲，张洁，等.超声引导竖脊肌平面阻滞用于胸腔镜肺叶切除术患者术后镇痛的效果：与胸椎旁神经阻滞比较[J].中华麻醉学杂志，2018，38（3）：332-335.

[4] Davila-Gonzalez D，Choi D S，Kuhn J，et al.Abstract P3-03-02： Inhibition of NOS promotes ER stress response and augments docetaxel-mediated apoptosis in TNBC[J].Cancer Research，2017，77（4 Supplement）：P3-03-02.

[5]杨雪莲，李琪英.竖脊肌平面阻滞在术后急性疼痛治疗中的应用进展[J].临床麻醉学杂志，2019，73（6）：611-613.

[6]王强，郑晖，张国华，等.胸腔镜肺癌根治术麻醉的优化策略：竖脊肌平面阻滞联合全身麻醉[J].中华麻醉学杂志，2018，38（11）：1325-1327.

[7]邓康，刘明娟，陆雅萍，等.两种神经阻滞自控镇痛用于胸腔镜术后镇痛效果的比较[J].中华麻醉学杂志，2019，39（4）：505-506.

[8]栾静，贺永进，王琦，等.椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症合并Ⅰ°稳定型腰椎滑脱症的效果[J].中华麻醉学杂志，2017，37（12）：1438-1441.

[9]刘磊，李业成，刘守正，等.经皮椎间孔镜下椎板间入路治疗单节段腰椎间盘突出症的疗效分析[J].中国微创外科杂志，2019，19（7）：610-613.

[10]赵兵善，王世东，吕文涛.椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症的疗效与术后MRI变化的关系[J].中国微创外科杂志，2019，19（4）：322-325.

[11]张双银，白洁，高翊博，等.超声引导下连续腹横肌平面阻滞用于子宫全切术病人术后镇痛的效果[J].中华麻醉学杂志，2017，37（8）：951-953.

[12]李玉伟，王海蛟，王义生，等.PTED与TLIF治疗高位腰椎间盘突出症的效果比较[J].中华医学杂志，2018，98（2）：113-116.

[13] Maden C，Robbins A，Volpin A，et al.Outcome of surgical management of stress fractures in high demand individuals[J].Br J Hosp Med （Lond），2018，79（1）：26-30.

[14]谢海辉，张曙，周建平，等.胸椎旁神经阻滞联合全麻对肺叶切除术老年患者术后认知功能障碍的影响[J].中华麻醉学杂志，2018，38（7）：793-796.

[15]曹寅，徐静静，余秀国，等.腹横肌平面阻滞对全麻腹腔镜手术老年患者术后认知功能的影响[J].中华麻醉学杂志，2019，39（2）：139-142.

[16] Wu P H，Kim H S，Jang I T.Intervertebral Disc Diseases PART 2： A Review of the Current Diagnostic and Treatment Strategies for Intervertebral Disc Disease[J].Int J Mol Sci，2020，21（6）：2135.

[17]阮孝国，马丽斌，崔明珠，等.右美托咪定联合竖脊肌平面阻滞对胸椎椎体间植骨融合术患者术后炎症反应及细胞免疫功能的影响[J].中华麻醉学杂志，2019，39（2）：154-157.

[18]常献，刘长利，韩敦鑫，等.应用TESSYSTM椎间孔镜技术治疗L1-2椎间盘突出1例报道[J].中国矫形外科杂志，2018，62（1）：90-92.

[19] Ramjeeawon A，Wilson D J.A Response to Yiasemidou et al. （2017） A Multispecialty Evaluation of Thiel Cadavers for Surgical Training[J].World Journal of Surgery，2017，41（12）：3229.

（收稿日期：2019-11-29） （本文编辑：姬思雨）