硬膜下脓肿误诊为慢性硬膜下血肿1例

黄海龙

【摘 要】目的：探讨硬膜下脓肿的病因，临床表现及诊疗。方法：回顾报道一例硬膜下脓肿误诊为慢性硬膜下血肿，结合文献对其病因、临床表现及诊疗进行讨论。结果： 患者经开颅脓肿清除术后，恢复良好，无阳性神经系统体征。结论：硬膜下脓肿临床很少见，早期缺乏典型特征，易导致误诊，多由邻近组织感染所致，在积极完善术前的影像学检查同时，需多学科协助诊治，依据患者病情及影像学特点来选择合理手术方式。

【关键词】硬膜下脓肿，慢性硬膜下血肿，诊断，治疗

【中图分类号】R651.155 【文献识别码】B【文章编号】1002-8714（2020）10-0022-01

【Abstract】Objective To explore the etiology， clinical manifestations， diagnosis and treatment of subdural abscess. Methods A case of subdural abscess misdiagnosed as chronic subdural hematoma was reported retrospectively， and its etiology， clinical manifestations， diagnosis and treatment were discussed in combination with literature. Results The patient recovered well after removal of craniotomy abscess without positive neurological signs. Conclusion Subdural abscess is rare clinically， lacking typical features in the early stage， which is easy to lead to misdiagnosis. It is mostly caused by infection of adjacent tissues. While actively improving preoperative imaging examination， multidisciplinary assistance is needed in diagnosis and treatment， and a reasonable surgical method should be selected according to the patients condition and imaging characteristics.

【Key words】 subdural abscess，Chronic subdural hematoma，Diagnosis，Treatment

硬膜下脓肿是指脓液集聚于硬膜下与蛛网膜之间的化脓性感染疾病，好发于10-40岁的青少年，男性多于女性[1]。随着抗生素的广泛应用，硬膜下脓肿在神经外科疾病中变得更为罕见，多数患者由局部感染扩散导致，早期无特异性表现，容易被误诊为硬膜下积液或慢性硬膜下血肿。本文将兰州大学第二临床医学院2017年10月收治的一名患者进行分析并报道如下：

1 病例资料

患者，男，25岁。因14天前出现头晕、恶心入院。入院查体：未见明显异常。头颅MRI提示：右侧额颞顶部硬膜外血肿。初步诊断为右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿。入院后在局麻下行颅骨钻孔引流术，留取10ml脓性引流液送检，置外引流管一根，放置引流袋。脓液检查为阴性，患者仍感间断性头痛，遂在局麻下行脑膜切开伴硬脑膜下脓肿引流术，术中可见涌出灰色脓液，反复冲洗直至清亮，共引出脓性液体约80ml，置入外引流管，并予以固定，逐层缝合头皮，包扎切口。患者头痛、恶心明显好转后自行出院。术后2月患者因头痛、头晕伴恶心、呕吐再次入院。右侧额颞顶枕部慢性硬膜下积脓较前增多，全麻下行硬膜下脓肿清除术，术中可见黄白色脓液，粘稠呈豆渣样，予以彻底吸除，切除大部分脓肿外壁，留取脓肿外壁送检，双氧水及大霉素盐水反复冲洗，置外引流管一根，还纳骨瓣，逐层缝合。术后病理提示：硬膜下脓肿，脓肿壁纤维组织增生致密，其存在急、慢性炎性细胞浸润，伴出血、钙化。术后给予抗感染，抗癫痫，营养神经等药物治疗。患者症状明显好转出院。

2 讨论

2.1感染原因：

硬膜下脓肿常见的致病菌常为葡萄球菌、链球菌、厌氧菌属。多由邻近组织的感染蔓延所致，以鼻竇炎最为常见。据文献报道[2-4]慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发硬膜下脓肿多为老年患者、免疫力低下者、引流管留置超过3天等，还有文献报道[2，5，6]钻孔引流术后1周左右发生的硬膜下脓肿首先考虑为局部组织感染所致，术后1月以上感染多为远隔部位的血行感染所致。本例患者入院诊断为慢性硬膜下血肿，行钻孔引流术后留取脓液送检呈阴性，术后三天复查患者无局部及远隔部位的感染，因此排除慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发硬膜下脓肿的可能。患者入院前3月存在头颅外伤史，影像学检查及病理学检查提示：慢性化脓性炎症，支持硬膜下脓肿的诊断。本例患者脓肿形成原因可能是患者头颅受到外伤后形成硬膜下血肿，慢性硬膜下血肿形成的假性包膜为细菌着床提供条件导致硬膜下脓肿形成。

2.2临床表现：

硬膜下腔是一个缺乏间隔的潜在性间隙，一旦产生感染，脓液易扩散，可以从一侧大脑半球蔓延至对侧大脑半球，甚至是后颅窝，并且抗生素很难通过血脑屏障，发生感染后很难得到有效的控制，产生严重的临床症状。多数患者常有发热，头痛，脑膜刺激征，偏瘫，精神症状，癫痫等。

2.3术前诊断与评估：

在临床上硬膜下脓肿需与慢性硬膜下血肿、硬膜下积液鉴别。为了避免误诊，当高度怀疑是硬膜下脓肿时，可以首选头颅CT，排除显示颅内占位病变，鼻窦相关病变等。核磁弥散加权序列可以鉴别硬膜下血肿、硬膜下积液，显示早期的硬膜下脓肿，还可以用于监测病情，评价治疗效果[6]。若是通过CT和MRI都不能确诊的病例，可行穿刺活检，留取病理标本，进行病理检查及细菌培养。

2.4治疗方式：

硬膜下脓肿首选手术治疗。手术治疗不仅可以彻底清除脓液，去除对脑组织的压迫，减少炎细胞及毒素对脑组织影响，还可以留取病理标本进行病理检查及细菌培养，指导术后用药。首选开颅脓肿清除术还是钻孔引流术仍存在一些争议，因根据患者具体病情来决定，并且硬膜下脓肿多由鼻窦炎、中耳炎等邻近组织感染直接蔓延所致，在本病的诊治过程中仍需多科室协助治疗。

3 结论

硬膜下脓肿早期缺乏特异性表现，易误诊为硬膜下积液或硬膜下血肿，在患者出现发热，头痛，呕吐，精神症状等，且伴有邻近组织感染时，应首先考虑硬膜下脓肿。积极完善术前评估请多学科协助诊治，尤其是头颅CT、MRI等影像学检查，可以排除颅内病变同时与慢性硬膜下血肿、硬膜下积液相鉴别，有效减少误诊几率。硬膜下脓肿的治疗除使用足量足程抗生素治疗外，还需根据患者病情及影像学特点合理选择手术方式，以去除原发感染病灶及充分清除脓液。本例患者在钻孔引流术后，治疗效果欠佳，复查头颅CT脓液量有增多，并硬膜增厚钙化，给予开颅硬膜下脓肿清除术，患者恢复良好。

参考文献

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[2]崔晟华，梁日初，周敏，等.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后硬膜下脓肿形成的治疗[J]，         国际神经病学神经外科学杂志，2017，44（04）：409-413.

[3] Nagao T ，Miyazaki C ，Ando S ，et al .Infected subdural hematoma having a surgery of chronic subdural hematoma 1 year ago ： a case report.NoShinkei Geka .2015，43（2）：153-15 .

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[5]劉永杰，袁益光，牛占峰，等.硬膜下脓肿的临床特点及治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志，2018，17（04）：382-384.