持续质量改进在骨牵引针道护理中的应用

朱晓峰

【摘 要】目的：探讨持续质量改进在骨牵引针道护理中的应用效果。方法：对我科骨牵引治疗患者53例调查后针对存在的问题，分析原因，实施持续质量改进。结果：持续质量改进后，牵引针孔感染例数由68%降至29%，牵引后3天中度以上疼痛由17%降至6%，患者满意度由65%提升至92%，前后比较，差异均有统计学意义（ P< 0.05） 。结论：持续质量改进可有效降低骨牵引针道感染的发生率與提高病人满意度。

【关键词】持续质量改进;骨牵引;针道护理

Abstract：Objective To probe into the effect of continuous quality improvement in nursing of bone traction needle track.Methods： After investigation of 53 cases of bone traction treatment in our hospital， the existing problems were analyzed and the continuous quality improvement was carried out.Result： After continuous quality improvement， the infection rate of traction pinhole decreased from 68% to 29%， moderate pain after three days of traction decreased from 17% to 6% and patient satisfaction increased from 65% to 92%.These differences were statistically significant （p < 0.05）.Conclusion： Continuous quality improvement can effectively reduce the incidence of infection of bone traction needle track and improve patient satisfaction.

Key words： Continuous quality improvement; Bone traction; Needle track nursing

【中图分类号】R273.2【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2020）20--02

引言

骨牵引又称为骨骼牵引或直接牵引，是利用穿入骨内的克氏针（直径0.75-2mm）、斯氏针（直径4-6mm）或颅骨牵引弓，对躯体患部进行牵引。牵引是通过一定的作用力沿肢体或脊椎的纵轴产生牵伸的作用，主要用于骨折的复位和维持复位，既有直接的治疗作用也有间接的辅助治疗作用[1]。 由于骨牵引为有创操作，且牵引针作为异物需持续留置，持续牵引时间长可达2-3个月[2]，容易发生各种局部或全身的并发症，其中针道感染是其多发的并发症，一旦发生将会可能导致骨髓炎，增加患者的痛苦，延长住院日期，增加住院费用。为提高骨牵引针道护理质量，我科在循证的基础上对骨牵引针道护理进行了质量持续改进与效果评价，现报告如下：

1 一般资料

选取2017年1月至2018年12月因下肢骨折在如东县人民医院骨科病区住院行骨牵引治疗患者53例作为研究对象。排除标准：①全身感染性疾病患者②糖尿病患者③牵引局部有软组织疾病者。按入院时间先后将患者分为两组，2018年为观察组（31例）和2017年为对照组（22例）。观察组男19例，女12例，年龄26-86岁，平均（59.7±10.2）岁;股骨髁上牵引例，胫骨结节牵引例，跟骨牵引例。对照组男13例，女8例，年龄8-89岁，平均（58.7±12.4）岁，

2 护理质量改进方法

2.1 计划阶段

建立专项的质量问题控制小组，该质量问题控制小组由护士长负责引导组建，成员共8人组成，组长为省级骨科专科护士，副组长为质控员，核心成员为6名责任制护士，平均年龄31岁。小组在成立后即进行了明确的职责分工，对2017年全年资料进行了基线调查与分析，按人、机、料、法、环五方面进行分析既往导致骨牵引针道感染的原因，并确定护士主观重视度不足、知识更新不及时、护理用材料与方法选择不当，质控管理未具体落实细节为主因，在查阅资料循证后开展头脑风暴，制定本科室可行合规的解决方案。

2.2 实施阶段

2.2.1 完善并修订骨牵引的护理规范与操作流程，制定了骨牵引护理的质量标准，组织培训与学习。

2.2.1.1 正常伤口

0.5%碘伏棉签由内向外螺旋形消毒牵引孔至少两遍后，予以自粘式伤口敷料粘贴封闭伤口，每3-日更换一次，如外观稍许潮湿或边缘翻卷暴露牵引孔则立即更换。对粘胶过敏的人员及皮肤菲薄、皮肤缺损的碘伏消毒后采用灭菌方纱覆盖封闭。

2.2.1.2 感染伤口

采用联合针孔消毒法，护士在护理中注意观察，发现骨牵引针孔出现红肿热痛时，用自配的生理盐水20ml+庆大霉素8万U的浸泡棉球进行湿敷，2-4次/天。如针孔出现脓性分泌物时，先留取标本进行细菌培养与药敏试验，再彻底清理牵引孔，用上述自配庆大霉素溶液用5ml注射器进行创面冲洗，去除脓液，据创面情况放置引流条。如三天后感染情况未见好转，则据药敏结果改用有效的抗生素溶液按上述方法护理;如有效，则待脓性分泌物消失改为常规护理[3]。

2.2.2 同质化培训教育

2.2.2.1 科室护理组织全科护士专题会议，讨论分析实施骨牵引护理工作改进的必要性与迫切性，形成全员共识。

2.2.2.2 各骨科病区集中组织学习伤口管理知识，正常伤口与感染伤口的评估区分，检验结果的解读及各种抗生素的药理特点等。小组核心成员负责培训各组的护士骨牵引操作流程，通过集中模拟操作练习骨牵引护理技巧，组长负责在培训结束后组织骨牵引理论与操作的考核。实例操作开始阶段检查，每位护士在开始实际操作时均被检查护理方法的正确性，着重对新入科人员及高龄护士进行培训教育。

2.3 检查阶段

2.3.1 日常改进 人员能力责任护士实际操作中注意及时反馈遇到的问题，通过微信群与晨会讨论，寻找最佳解决方法，再共同分享。

2.3.2 专人督查 质控员负责骨牵引护理的质量检查及收集资料，每周至少随机抽查三次护理方法，确保骨牵引的护理规范能落实到位，注重规范操作的护士依从性检查。

2.4 结果评价 比较骨牵引护理方法改进前后的相关质量指标，采用SPSS20.0软件进行统计学分析，计数资料采用百分率描述，比较采用χ2 检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.4.1 骨牵引针道感染发生率

采用Checketts-Ottberburns感染分级标准判定针孔感染的严重程度：1级为针孔周围皮肤为微红，几乎无渗出液;2级为针孔周围皮肤出现红肿、压痛、较多渗出液;3级为在1、2级基础上，已采用口服抗生素治疗但无效;4级为多个针孔涉及严重軟组织感染，有时可伴有针道松动;5级为出现4级症状基础上X射线显示针孔周围出现骨骼感染;6级为慢性骨髓炎。于每次观察后进行判定，每例患者前后观察以最严重程度列入统计。见表1

2.4.2 骨牵引患者疼痛程度

采用长海痛尺对患者疼痛程度进行评价，0-10分的评分区间，患者据疼痛感受进行自我评价，0分为无痛感，10为难以忍受的剧烈疼痛，其中0-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛。选择骨牵引患者3天与1周时护理后疼痛程度评估列入统计。见表2

2.4.3 患者的满意度

采用自制的骨牵引护理患者满意度调查表，从护士服务态度、护理技术、操作后的宣教、日常护士对牵引关注度、问题发生后的解决及时性等五方面予以评价，每项满分20分，共计百分制分值。选择拔出骨牵引后当天予以测评，满分者列入统计。见表3

2.4.4 骨牵引针道护理质量持续改进前后数据统计对比可见，骨牵引护理改进后牵引针孔感染例数由68%降至29%，牵引后3天中度以上疼痛由17%降至6%，牵引后1周中度以上疼痛由8%降至2%，骨牵引护理改进后患者满意度由65%提升至92%，本组例骨牵引患者通过改进骨牵引的护理规范与操作流程，同质化培训教育，实施持续的质量控制后骨牵引针道护理效果改进明显。

3 讨论

3.1 骨牵引手术是骨折后常用的治疗手段之一。骨牵引针孔感染主要表现是针孔周围皮肤皮肤及孔道的炎性表现，如不能有效控制，可进一步发展为骨髓炎、关节感染和深部软组织化脓性炎症，而发生的主要原因是手术操作和术后护理不当[4]。在针道进行护理时，使固定针与其周围皮肤之间保持清洁能有效地减少针道感染，固定针与其周围皮肤交界面间的过度活动有助于细菌在针道内滋生，应该用无菌敷料包扎固定，直至固定针周围有纤维包裹[1]。传统方法采用75%的乙醇清洗与消毒骨牵引孔及周围的皮肤后，以消毒无菌纱布交叉覆盖针孔处，其牵引孔感染率为75%，而持续牵引期间，每日以75%的乙醇滴注牵引孔BID，持续湿敷局部会因为乙醇的高刺激性增加皮肤的损害，导致皮肤湿疹样改变的发生率高达47.7%[，3]。改用因碘伏消毒液储存稳定，杀菌效果强，对皮肤刺激性小，可广泛用于皮肤及粘膜的消毒[3]，而自粘式伤口敷料由敷芯、无纺布胶带和隔离纸组成，大小为6x7cm，敷芯可吸收多余部分的渗出液，防止周围皮肤浸渍，同时保留局部的药液与渗出液，为伤口提供了适合愈合的湿性环境，隔离纸可为伤口提供相对封闭的环境，但在渗出异常时可不影响观察，且能有效减少换药的次数，减轻护理工作量[3]。

3.2 科学的采用质量改进方法有利于工作的同质化推进 骨牵引针道护理质量已被认为是骨科专科护理质量的重要环节，骨牵引针眼感染发生率已列入骨科护理质量监测指标[5]本科室将专科护理工作中的问题积极循证，探索解决方法，在实施过程中，各护士参与了质量持续改进的讨论分析，促进了骨牵引护理问题的较好解决，提高了护士的个人护理能力与护理质量，也降低了病人的不适与感染风险，提高了病人的满意度。

参考文献

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刘冬娇，徐习，刘娟，申丽莉.骨牵引针孔护理的现状与展望[J].解放军护理杂志，2016，33（16）：37-39.

胡三莲，朱瑞雯，许燕玲，孙雅妮，董文君.两种骨牵引针孔护理方法在下肢骨牵引患者中的应用效果[J].解放军护理杂志，2010，27（10）：756-757+787.

霍孝蓉，王海芳，王洁，等.骨科护理质量标准与质量监测指标[M]苏州：苏州大学出版社，2018.4：3，104.