宁心通痹汤治疗冠心病稳定型心绞痛的临床研究*

陈红梅 何德英 赵 磊 邹演梅 孙 文 廖昕悦 杨红霞

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.重庆市中医院，重庆 400021）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD），是由于多种危险因素引起冠状动脉血管发生的动脉粥样硬化病变，致使血管腔狭窄或者阻塞，从而引起心肌缺血、缺氧或坏死的心脏病。稳定型心绞痛（SAP）是在冠状动脉病变的基础上因劳累、情绪激动、饱食、寒冷等各种刺激下，心肌负荷增加引起心肌急剧、暂时缺血、缺氧的临床综合征，以胸部闷痛为主，同时常伴气短、心悸、自汗等表现。SAP是冠心病最主要和最常见的类型［1］。根据《中国心血管病报告 2018》的数据［2］，我国CHD的患病率、复发率、住院率及死亡率均呈逐年上升趋势，治疗费用高，预后差，严重地危害国民的健康和生命，增加了国民的经济负担。西医治疗虽能短期内控制疾病的进展，但症状仍未能得以改善甚至再次复发，无法提高患者的生活质量，且在治疗期间产生毒副作用和耐药性。本研究将探索安全有效的中药及治疗方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准：根据2007年中华医学会心血管病学分会制定的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》［3］、2013年欧洲心脏病学会（ESC）发布的稳定性冠状动脉疾病的管理指南［4］以及2018年中华医学会心血管病学分会制定的《稳定性冠心病诊断与治疗指南》［5］。中医辨证分型标准：根据2018年中华中医药学会心血管病分会制定的《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识》［6］及《中药、天然药物治疗冠心病心绞痛临床研究指导原则》［7］中冠心病心绞痛气虚血瘀证的辨证标准。纳入标准：明确诊断为稳定型心绞痛且同时符合气虚血瘀证辨证；配合治疗方案；研究须符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》，经医院伦理委员会批准，并自愿签署知情同意书。排除标准：合并心源性休克或Ⅳ级心功能及严重瓣膜性心脏病者；合并严重的呼吸功能不全和严重心律失常（病态窦房结综合征、快速性心房颤动、三度房室传导阻滞等）者；合并严重肝肾功能不全者；怀疑或已证实其酗酒、吸毒史及过敏体质或对药物过敏者；怀孕或预孕、哺乳妇女。

1.2 临床资料 选择2018年10月至2019年12月于重庆市中医院就诊的SAP（气虚血瘀证）的患者共80例，其中男性43例，女性37例，根据随机数字表法将其分为对照组和观察组各40例。对照组中男性22例，女性18例；平均年龄（63.10±7.48）岁；平均病程（3.59±1.95）年。观察组中男性21例，女性19例；平均年龄（65.95±6.66）岁；平均病程（3.66±2.16）年。对照组有3例患者因担心他汀类药物对肝功能的影响而终止研究。观察组有2例患者因难以接受中药味道、不便出行及服药频繁而终止研究。两组患者的临床资料、年龄、性别等各方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组予以规范化西医治疗。1）硝酸酯类扩血管剂：单硝酸异山梨酯（鲁南贝特制药有限公司，规格：20 mg×48片，药准字H10940039）每次20 mg，每日2次。2）调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片（北京嘉林药业有限公司，规格20 mg×7片，国药准字H20093819），每次20 mg，每晚1次。3）抗血小板聚集。阿司匹林片（拜耳医药保健有限公司，规格0.1 g×30片，国药准字J20080078）每次0.1 g，每日1次；或硫酸氢氯吡格雷片（深圳信立泰药业股份有限公司，规格25 mg×20片，国药准字H20000542）每次50 mg，每日1次；当患者出现阿司匹林过敏或是不耐受时，可用氯吡格雷片。4）β-受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔片（阿斯利康制药有限公司，规格25 mg×7片，国药准字H32025391）每次12.5/25 mg，每日1～2次（根据患者心率情况而定）。5）心绞痛急性发作时可舌下含服硝酸甘油片（北京益民药业有限公司，规格0.5 mg×100片，国药准字H11021022），疗程共为4周。观察组在西药常规治疗基础上加用中药宁心通痹汤：生晒参10 g，黄芪30 g，丹参15 g，三七9 g（冲服），降香15 g（后下），川芎15 g，麦冬15 g，郁金15 g。将以上药物用冷水淹没浸泡30 min，先使用武火熬开，再用文火煎30 min后倒出；再加入水500 mL熬开后煎30 min，去渣倒出。2次煎煮药液兑在一起分3次服用（由重庆市中医院南桥寺院部中药房煎煮）。疗程共4周。

1.4 观察指标 观察两组患者在治疗前和治疗后的中医证候积分、心绞痛积分、心电图改善情况以及检查3大常规、肝肾功能等实验室检查，观察患者治疗前后不良反应的发生情况。

1.5 疗效标准 参照1979年冠心病心绞痛及心律失常座谈会《冠心病心绞痛及心电图疗效标准》［8］及2002年《中药新药临床研究指导原则》［7］制定。1）中医证候疗效。疗效指数（n）=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。显效：临床症状、体征明显改善，n≥70%。有效：临床症状、体征均有好转的迹象，30%≤n＜70%。无效：临床症状、体征无明显改善，n＜30%。加重：临床症状、体征均有加重，n＜0。2）心电图疗效判定标准。显效：心电图能够恢复至“大致正常”或达到“正常心电图”。有效：ST段的降低，治疗后回升0.05 mV以上，但未达正常水平，或T波由平坦变为直立。无效：心电图基本与治疗前相同。加重：治疗后ST段降低或T波改变较前加重。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后中医证候疗效比较 见表1。观察组中医证候疗效优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组中医证候疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后中医证候积分及心绞痛积分比较 见表2。治疗1周、4周后，两组积分均有所下降（P＜0.05）；且观察组在治疗1周、4周后中医证候积分、心绞痛积分均低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后中医证候总积分及心绞痛积分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候总积分及心绞痛积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同时期比较，△P＜0.05。下同

组别观察组（n=38）对照组（n=37）时间治疗前治疗1周治疗4周治疗前治疗1周治疗4周中医证候积分8.66±4.24 6.65±3.66*△4.13±2.93*8.78±3.64 8.35±3.66*6.22±4.08*心绞痛积分13.68±5.31 11.21±4.52*△7.89±4.72*△14.00±4.67 13.45±4.82*11.35±5.72*

2.3 两组治疗后中医主症积分比较 见表3。两组治疗前中医证候主症积分无差异，两组治疗后进行组间比较观察组优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后中医主症积分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后中医主症积分比较（分，±s）

组别观察组（n=38）对照组（n=37）时间治疗前治疗后治疗前治疗后胸痛1.61±1.03 0.76±0.79*△1.70±0.85 1.30±0.91*胸闷2.05±0.87 1.21±0.74*△2.18±0.70 1.73±0.96*

2.4 两组心电图疗效比较 见表4。观察组心电图疗效较对照组总有效率高（P＜0.05）。

表4 两组心电图疗效比较（n）

2.5 两组安全性观察 两组治疗前后血、尿、大便常规及肝肾功能均无明显变化，观察组3例患者口服中药汤剂后出现大便稀溏，但不影响治疗及研究，停药后症状消失。

3 讨论

CHD的西医治疗包括药物治疗、介入治疗（PCI）、冠脉搭桥（CABG）［9］；但在治疗期间易产生毒副作用和耐药性，同时治疗冠状动脉微血管疾病导致的心绞痛的临床效果不佳，以及未达到冠状动脉血运重建适宜性标准的患者［1］，在口服药物后症状仍然得不到改善。PCI虽能改善患者近期症状和生活质量，但同时也产生新的问题，如无复流、血管内再狭窄、远期血栓形成等［10］。CABG是治疗冠心病最有效的方法之一［11］，可仍有部分患者在术后出现原有冠状动脉血管及移植桥血管进一步发生病变，导致心血管不良事件的再发生［12-13］。

本病属中医学“心痛”“胸痹”“心痹”等范畴，以气虚（本虚）、血瘀（标实）为基本病机［14］。通过对国内外相关文献的梳理，笔者发现益气活血法的应用可以抗动脉粥样硬化、减轻冠脉痉挛、保护心肌细胞，从而预防和延缓冠心病心绞痛的进展。中医药在整体观念和辨证论治理论的指导下，结合现代医学的成果，进行多靶点、多途径、多环节，治疗SAP的临床疗效确切，不仅能增强效果，还能减轻毒副作用、减少耐药性产生和增加依从性，中西医结合治疗冠心病弥补了西医治疗的缺陷。

在临床中，SAP大部分患者存在气虚血瘀，如《医林改错》云“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而为瘀；为百病之始，心脉瘀阻，心失其所养，痹阻血脉，不通则痛，故为心痹”［15］。根据现代对冠心病心绞痛的证型研究，气虚血瘀证是其最常见的证型［16］。中医学有“气为血之帅，血为气之母”“气行则血行”等理论，说明气行则血行，瘀血得散，通则不痛，以益气活血、通痹止痛为治法。宁心通痹汤药物组成中生晒参、黄芪，二者同为君药，补益心气、脾气，使气旺以促血行，祛瘀而不伤正；川芎辛散温通、活血祛瘀，丹参活血化瘀、养血安神，三七活血止痛，三药共为臣药。降香活血行气、化瘀止痛，郁金活血止痛、疏肝行气，二者共为佐药，使其补而不滞，加强臣药活血之效；麦冬清心除烦、益养心阴，并能够制约诸药燥性。诸药合用益气活血，通络止痛，得以气血通畅，诸证自愈。

综上所述，宁心通痹汤治疗SAP的临床疗效显著，且安全性高。宁心通痹汤不仅能协调五脏六腑，还有益气活血、通痹止痛之效，能缓解患者血液黏滞和延缓冠状动脉粥样硬化，改善心肌缺血情况，减轻心绞痛的发作，从而提高患者生活质量。