藿朴夏苓汤加味治疗胆囊切除术后肠道湿热型腹泻的疗效研究*

易纪杰 胡仕祥

（1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南省中医院，河南 郑州 450002）

胆囊切除术后腹泻是胆囊切除术后最常见的临床并发症之一，有文献统计显示胆囊切除术后腹泻的发生率可达17%［1］。腹泻一般发生在术后1周内，严重者可出现长期腹泻且病情反复，较难治愈，影响患者的术后恢复情况及生活质量［2］。目前，西医多采用药物对症治疗，如使用止泻或益生菌类的药物，但其治疗周期长，疗效也并不十分理想。中医学对于胆囊切除术后腹泻的治疗，以整体观为指导，以辨证论治为原则，显现出其独特的优势［3］。现将藿朴夏苓汤加味治疗胆囊切除术后肠道湿热型腹泻的疗效观察记录如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准参照《实用内科学》（第15版），并结合《中医内科病证诊断疗效标准》［4-5］，中医辨证为肠道湿热证。纳入标准：符合中、西医诊断标准者，且中医辨证为肠道湿热证；年龄20～65岁；治疗前未使用治疗腹泻的中西医药物；患者自愿签署知情同意书，能积极配合治疗；符合医学伦理学要求。排除标准：长期慢性腹泻者；经彩超、CT、胃肠镜等检查发现有肝、胰、胃肠道等疾患者；合并有胆系感染、胆管结石、胆道狭窄、胆道肿瘤等胆道病变者；合并有心、脑、肾、免疫等严重疾患及精神疾病者；妊娠或哺乳期患者；对该研究所用药物过敏者。

1.2 临床资料 选取2018年10月至2019年11月河南省中医院普外科门诊收治的60例因胆囊良性病变（如胆囊结石、胆囊息肉、急慢性胆囊炎等）行腹腔镜胆囊切除术后出现腹泻的患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各30例。其中，观察组年龄38～64岁，病程为3～8个月；对照组年龄27～63岁，病程为1～8个月。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.3 治疗方法 对照组予蒙脱石散联合双歧杆菌四联活菌片治疗。蒙脱石散［商品名：思密达，博福-益普生（天津）制药有限公司，国药准字H20000690］：每日3次，每次1袋；双歧杆菌四联活菌片（商品名：思连康，杭州远大生物制药有限公司，国药准字S20060010）：每日3次，每次3片，餐后服。观察组在对照组基础上给予藿朴夏苓汤加味：藿香12 g，半夏10 g，厚朴10 g，杏仁 10 g，白蔻仁 6 g，茯苓 30 g，泽泻 6 g，生薏苡仁30 g，淡豆豉10 g，黄芩6 g，黄连6 g，甘草6 g。每日 1剂，水煎400 mL，分早晚2次温服，共治疗4周。服药期间停服其他治疗药物，并嘱患者调整饮食，避风寒，畅情志，避免过度劳累，同时对患者进行心理疏导，缓解患者焦虑情绪。

1.4 观察指标 1）排便频率：记录两组患者治疗前后的每日排便次数。2）大便性状：采用Bristol粪便性状量表［6］进行治疗前后评分，Bristol粪便性状量表分为7型，分别计0～6分，0分表示严重便秘，3分表示正常，6分表示严重腹泻。3）肠道菌群计数：应用活菌平板计数法测定双歧杆菌、乳酸杆菌数量，治疗前、治疗2周、4周各测定1次，菌群计数单位以每克粪便中每种活菌菌落数（CFU）的对数值表示［7］。4）中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则》［8］中“泄泻常见症状分级量化表”制定。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》，依据患者治疗前后症状及体征的变化进行疗效评价［8］。临床控制：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%，＜95%。有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%，＜70%。无效：中医临床症状，体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。计算公式（尼莫地平法）为［（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分］×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（）表示，服从正态分布，且方差齐，组间比较采用方差分析和成组t检验，组内比较采用配对t检验，不服从正态分布均采用非参数检验；计数资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表2。观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后粪便性状评分与排便频率比较 见表3。治疗后，两组粪便性状评分均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组粪便性状评分低于对照组（P＜0.05）。两组排便频率均较治疗前减少（P＜0.05），且观察组排便频率少于对照组（P＜0.05）

表3 两组治疗前后粪便性状评分与排便频率比较（±s）

表3 两组治疗前后粪便性状评分与排便频率比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同时间点比较，△P＜0.05。下同

组别观察组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后粪便性状评分（分）5.57±0.57 3.47±0.57*△5.43±0.73 3.97±0.61*排便频率（次/d）4.53±0.78 1.37±0.49*△4.63±0.76 1.97±0.61*

2.3 两组治疗前后肠道菌群计数比较 见表4。重复测量方差分析显示，肠道双歧杆菌、乳酸杆菌计数资料χ2=0.287、3.034，P=0.866、0.219＞0.05，资料均符合球形检验；时间因素上显示F=230.386、516.784，P=0.000、0.000＜0.05，说明两组在治疗前、治疗2周、治疗4周时的两种菌群计数差异均有统计学意义。时间和组别交互作用差异有统计学意义（F=6.138、9.443，P=0.003、0.000＜0.05），说明治疗组在治疗前后两种菌群计数增加幅度多于对照组；组间比较显示，两种治疗方法患者肠道菌群计数差异有统计学意义（F=23.044、38.375，P=0.000、0.000＜0.05）。

表4 两组治疗前后肠道菌群计数比较（logCFU/g，±s）

表4 两组治疗前后肠道菌群计数比较（logCFU/g，±s）

组别观察组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗2周治疗4周治疗前治疗2周治疗4周双歧杆菌5.98±0.47 6.95±0.54*△7.87±0.34*△5.93±0.44 6.42±0.59*7.37±0.24*乳酸杆菌5.46±0.35 6.91±0.44*△7.86±0.40*△5.40±0.28 6.32±0.50*7.32±0.33*

3 讨论

胆囊切除术后腹泻的发生多是由于胆囊功能的缺失，使肝脏分泌的胆汁无法得以储存和浓缩，而被过多地排泄至小肠，令胆汁酸肠肝循环次数增加，大量胆汁酸在结肠内堆积，生成双氢胆酸，促进肠黏膜分泌水分及电解质，结肠排空加快而出现泄泻；另一方面，大量胆汁直接刺激肠道，促进肠道蠕动，亦可引起腹泻的发生。有研究表明，精神因素与腹泻的发生也有密切的联系［9-10］。目前西医治疗胆囊切除术后腹泻多采用对症治疗，如使用止泻药、调节肠道菌群类、保护胃黏膜等药物。其中，蒙脱石散是临床常用的止泻药物，其作用机制可能是其可覆盖于肠黏膜表面而形成一层保护膜，从而使胃黏膜屏障受到保护，增加胃黏膜厚度，还可通过抑制胃酸、胃蛋白酶的分泌，增加糖蛋白合成及GMB，进而达到保护胃黏膜的作用［11］。有研究发现［12］，胆囊切除术后腹泻的发生与肠道菌群失调亦有一定的联系，双歧杆菌四联活菌片通过与IECs的相互作用从而达到调节肠道菌群、免疫调节及增强IECs屏障功能等作用。

胆囊切除术后腹泻属于中医学“泄泻”范畴，本病病位在肠，责之于脾胃。《脉经》言“肝之余气泻于胆而成精”，即胆汁来源于肝，故当肝脏精气充盛，疏泄有度，升发条达舒畅，则胆汁既能化生有源，又能通降有力，并输注于肠腑，助脾胃运化。金刃所伤，致使胆囊缺如，肝之余气无所归，肝气郁滞，肝木伐克，致使木旺侮土，脾胃不健，内生湿浊，日久化热，湿热内阻，下注肠道，进而出现腹泻的症状。中医认为，“泄泻之本，无不由于脾胃”，进一步说明泄泻的病机关键在于湿，而湿易化热，所以本病可以从肠道湿热证加以论治。

本研究选用的藿朴夏苓汤出自清代石寿棠所著的《医源》，原方功效为宣通气机，燥湿利水。方中以杏仁、淡豆豉宣降肺气，肺气得以宣化，则湿邪随气化而去，水道自通；藿香、白蔻仁、厚朴、半夏等药物芳香化湿，除湿理气，可使体内里湿祛除而气机得畅，同时厚朴、半夏亦能健脾燥湿，增强脾主运化之功，促进机体水液代谢，达到健脾除湿之功效。徐雯等［13］通过研究湿阻中焦型造模大鼠发现广藿香可通过调节水通道蛋白的表达，促进胃肠道水液代谢，从而缓解腹泻症状，同时还可减少炎症因子对于胃肠道黏膜的损害，恢复胃肠功能。现代药理研究表明，厚朴具有抗炎、保肝疏肝等作用，还可保护胃肠黏膜屏障［14］，有利于缓解胆囊切除术后腹泻症状。“治湿不利小便，非其治也”，故配伍茯苓、泽泻、薏苡仁等以淡渗利湿，黄芩、黄连泄热除湿，使水道畅通，则湿热从小便而去，甘草调和诸药，兼能健脾。张年等［15］通过研究茯苓内多糖、三萜等药物成分发现，茯苓具有抗炎、调节肠道菌群、免疫调节、保肝等生物活性，可消炎镇痛，增强机体免疫力，加快胃肠功能的恢复。《景岳全书》曰“凡泄泻之病……故以利水为上策”，并说“治泻不利小便非其治也”，故选用藿朴夏苓汤治以开上、畅中、渗下，使湿有去路，从而达到“利小便而实大便”的作用，湿去则泻可止；“湿去热孤”，湿邪得化，则热邪易清，湿热得消，泄泻便可止。近年来藿朴夏苓汤的研究发现，其作用机理可能与修复肠黏膜屏障有关，同时还能在一定程度上调节肠道菌群，促进胃肠功能恢复［16］。

综上，应用藿朴夏苓汤加味治疗胆囊切除术后肠道湿热型腹泻疗效显著，总有效率高于常规西药治疗，在排便频率及大便性状方面，观察组治疗效果优于对照组，表明本方能够明显减少患者腹泻的次数，改善大便性状，同时，在改善肠道菌群方面，藿朴夏苓汤加味组优于对照组，总体提高患者生活质量，值得在临床上推广运用。