胸腔镜手术中B超定位下椎旁阻滞的应用及对患者认知功能的影响

王 满

(英山县人民医院麻醉科，湖北 英山 438700)

近年来，胸腔镜手术在临床中被广泛应用，主要由于其对患者的创伤较小以及术后恢复时间较快等的特点[1]。但该项手术也存在一定的缺陷，由于术后会引发患者剧烈的疼痛，情况严重者会诱发患者的呼吸功能障碍、认知功能障碍以及肺部感染等其他的并发症情况，传统治疗中常采用硬膜外阻滞来减少患者的疼痛[2]。最近几年，随着医疗技术的不断改进，由于肋间神经阻滞(INB)与胸椎旁神经阻滞(TPVB)的操作方便以及术后镇痛效果较好，已经被广大临床工作者广泛应用[3]。采用B超定位的方法，更能增加操作的安全可靠性[4]。本研究通过对B超定位下的肋间神经阻滞与胸椎旁神经阻滞应用于胸腔镜手术后患者的各项指标比较，以此探究两者的临床治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2017年3月至2018年3月在我院接受全麻性的胸腔镜手术52例患者作为研究对象，依据阻滞方式的不同分为观察组和对照组，每组26例。所有患者中男33例，女19例；年龄63～75岁，平均(68.1±3.5)岁，术前所有患者的简易智力状态评分均大于23分。所有患者的心肝肾等的功能器官均正常，排除标准：凝血功能障碍的患者；对麻醉以及阿片类药物过敏的患者；有精神病史的患者。两组患者的基本资料无明显差异(P均<0.05)，所有患者均知情并且同意此次研究，该研究已获得我院伦理委员会的准许。

1.2 方法

所有患者进入手术室后开放外周静脉血管，测量患者的心电图、血压、心率以及血氧饱和度等。两组患者均取侧卧位，使用便携式的B超仪，在7.5MHz线阵的探头引导下进行神经阻滞的操作。进行常规的消毒铺单，对患者的胸部进行适当的垫高[5]。观察组患者采用胸椎旁神经阻滞(TPVB)，具体操作过程为：将超声位于脊柱中线处能够探及手术相应肋间对应的棘突后，使探头经过向术侧移动能够出现下一段的横突以及胸膜；探头向头侧移动，等下一节段的横突消失以后，给予3mL比例为1%的利多卡因注射于棘突旁，利用平面外进的技术将长穿刺针经肋横突的上韧带后缓慢注射20mL的0.33%的罗哌卡因[6]。对照组采用肋间神经阻滞(INB)，具体操作内容为：将探头置于腋后线的第4～8肋间的间隙位置，并使之与肋骨垂直，在超声图中为城垛样的形状显示，将探头置于胸膜和肋骨下缘的成角处，经过回抽无血后注射4mL比例为0.375%的罗哌卡因，总共为20mL的5支肋间神经。

上述操作完成后15min，检测是否出现良好的阻滞效果，并做全麻准备：按照顺序依次性注入4μg/kg的芬太尼，2～2.5mg/kg左右的丙泊酚，0.3mg/kg顺式阿曲库铵，并将双腔气管插入气管内。采用麻醉机进行呼吸控制，使患者的潮气量保持在7mL/kg左右，呼吸频率为3～13bpm。麻醉的维持：给与患者吸入0.9MAC的七氟醚，间断性的注射0.05mg的芬太尼以及3mg顺式阿曲库铵，使患者保持正常的生命体征。手术结束前的15min停用芬太尼以及停止七氟醚的吸入。

1.3 观察指标

记录并比较两组患者的布托啡诺用量、阻滞操作时间以及PCA次数，并调查患者的术后满意情况，患者满意度总分为100分，分值越高代表患者对术后情况越满意；测量并比较两组患者术后2、6、12、24h以及48h的静息以及活动时的VAS评分情况，总分为10分，分值越高代表患者疼痛程度越剧烈；采用简易智力状态表(MMSE)分别对两组患者术前1d和术后2、4、7d的认知功能进行评估检测，若术后的MMSE评分与术前相比降低2分及以上则被评定为存在认知功能障碍。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS 18.0进行分析，其中计数资料行χ2检验，计量资料进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的术后布托啡诺用量、阻滞操作时间、PCA次数以及术后满意度比较

观察组患者的布托啡诺用量、阻滞操作时间以及PCA次数显著低于对照组，术后满意度显著高于对照组(P均<0.05)，见表1。

表1 两组患者的术后布托啡诺用量、阻滞操作时间、PCA次数以及术后满意度比较

2.2 两组患者各时间点注药时的VAS评分比较

静息时，观察组患者在术后2h以及6h的VAS评分与对照组比较显著较低，活动时，观察组患者在2h、6h以及12h的VAS评分与对照组比较显著较低(P均<0.05)，见表2。

表2 两组患者各时间点注药时的VAS评分比较(分，

2.3 两组患者MMSE评分比较

术后2d以及术后4d两组患者的MMSE评分明显下降，并且对照组下降较为显著(P均<0.05)，见表3。

表3 两组患者的MMSE评分比较(分，

3 讨 论

胸腔镜手术虽具有术中切口较小，术后患者恢复较快等的特点，但该手术实施过程中以及术后患者疼痛感较为强烈[7]。有关学者认为，胸腔镜手术的患者之所以出现重度疼痛的情况，大多是在术中由于胸腔镜器械的操作而对患者的肋骨造成压迫从而产生的肋间神经炎[8]。在术中需要采用闭式引流管来刺激胸膜，因此，术后的胸腔闭式引流同样是引发患者疼痛的重要原因[9]。疼痛能够使患者抑制自发性的深吸气，从而减少潮气量；同时还可以抑制反射性的咳嗽，使气管以及支气管内的分泌物不能及时排出体外，引发肺部感染情况的出现。因此，术后及时对患者进行镇痛是促使患者身体恢复的重要内容。

镇痛技术的好坏与麻醉质量密切相关，良好的镇痛技术能够有效的降低并发症的发生，加快患者的身体康复[10]。在之前的胸科手术中大多采用全麻性的复合胸段硬膜外阻滞(thoracicepiduralblockade，TEB)来降低患者的疼痛情况，患者在采用TEB镇痛以后，的确能够较早的下床活动，但由于该项技术阻滞的范围较广，抑制心交感神经，极易引发心动过缓以及低血压情况的出现，因此，呼吸衰竭的患者不宜采用该项治疗方式[11]。据有关研究表明[12]，TPVB的使用能够减少患者不良反应的发生，提升患者的镇痛效果，明显减少阿片类药物的使用。在本研究中：观察组患者的布托啡诺用量、阻滞操作时间以及PCA次数显著低于对照组，术后满意度显著高于对照组(P均<0.05)。静息时，观察组患者在术后2h以及6h的VAS评分与对照组比较显著较低；活动时，观察组患者在2h、6h以及12h的VAS评分与对照组比较显著较低(P均<0.05)。充分说明采用B超定位下椎旁阻滞对患者具有良好的镇痛效果，并且能够减少麻醉药物的使用，利于患者预后。分析上述情况出现的原因主要为采用B超定位下椎旁阻滞主要是针对3～5个脊神经节段进行的有效阻滞，且属于单侧阻滞，阻滞范围以及布托啡诺的用量也就相对减少。由于无胸交感神经阻滞从而对心肌无显著的抑制效果，血管扩张情况并不明显，更加有助于血流动力学的稳定，并促使阻滞操作时间以及PCA次数显著减少；且由于上述操作不会对患者的呼吸肌运动情况产生影响，从而对其呼吸影响相对较小，有效降低术后并发症情况出现。经有关学者对于动物进行实验证实术后镇痛效果对于患者认知功能障碍的发生具有积极的预防作用[13]。MMSE是常用的评估患者认知功能的检测方法，主要从患者的记忆力、注意力、语言能力以及计算能力等方面进行评估监测，能够准确反应患者的认知功能水平。通过对两组患者MMSE评分的比较发现，术后2d以及术后4d两组患者的MMSE评分明显下降，并且对照组下降较为显著(P均<0.05)。说明B超引导下椎旁阻滞能够有效的降低患者认知功能障碍的发生。在伍剑锷等[14]学者的研究中表明，采用B超引导下神经阻滞麻醉能够促使患者认知功能得到显著改善，与本研究结果相类似。分析其原因可能为：胸椎旁神经阻滞仅仅是对患者一侧躯体神经进行的阻滞，从而使其对机体生理功能的影响相对较小，与肋间神经阻滞情况比较，对于传导痛感的交感神经阻滞相对完善，能够有效减少对脂联素表达以及分泌抑制情况，从而促使患者术后的认知功能情况得到有效改善。通过对上述研究进行总结认为，对于采取胸腔镜手术的患者选用B超定位下椎旁阻滞，其镇痛效果相对较好，且能够有效避免胸膜刺破情况的出现，安全性较好，从而能够为临床工作提供有效的理论指导。但对于该治疗方式对患者术后并发症情况却并未进行相关研究，致使本研究存在不足，同时由于研究时间较短以及样本量相对较少，可能会使其研究结果存在一定的局限性，因此，在后期的临床工作中可通过增加样本研究时间及扩大样本研究量等方式，促使研究结果更加准确、可靠。

综上所述，对于胸腔镜手术的患者采用B超定位下椎旁阻滞能够显著减低患者的疼痛情况，降低患者认知功能障碍的发生。