二仙汤加减联合激素替代疗法治疗卵巢早衰46例

舒瑾 李俊玲 郑鑫 惠雪莲 张锐

卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)是妇科临床常见的卵巢功能衰竭性疾病，指不足40岁的女性出现的排卵和分泌激素功能的紊乱或停止，继而引起不孕、性欲减退、月经失调、围绝经期综合征等一系列症状。患者多伴不同程度的低雌激素、高促性腺激素状态[1]，卵巢储备功能降低，且长期内分泌激素紊乱状态会增加患脂质代谢紊乱、骨质丢失、心血管疾病的风险，影响患者的生活质量。目前，临床上普遍认为POF发病与自身免疫功能异常、病毒感染、药物及放射线损伤、代谢异常等有关[2]，尤其是免疫功能异常与POF的发病关系密切，成为近年来临床研究的重要方向[3]。现代医学尚无根治方法，主要局限于基因疗法、激素替代疗法(hormone replacement therapy，HRT)、免疫疗法等治疗，效果欠佳。如HRT治疗停药后患者仍无法重新恢复卵巢功能，且HRT并不适用于所有POF患者，应用过程中存在一定禁忌证，且激素有潜在的致癌风险，长期服用会增加罹患心血管病、乳腺癌、子宫内膜癌的风险，单纯应用受限[4]。临床资料表明，中医药治疗可以调整内分泌激素水平、改善卵巢组织形态、促进卵巢组织血液循环、调节免疫力，恢复部分卵巢功能，可有效减轻激素治疗引起的不良反应[5]。本次研究在激素替代疗法的基础上，以二仙汤加减方内服进行辨治，效果满意，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象

本研究中卵巢早衰病例采集于2018年1月至2019年1月本院门诊，共计106例。采用随机数字表法分为对照组和观察组。对照组患者53例，年龄25～40岁，平均年龄(30.85±3.17)岁；体重指数(23.25±3.62) kg/m2；病程6个月～7年，平均病程(24.38±5.73)月；月经初潮年龄12～16岁，平均(13.23±0.64)岁；观察组患者53例，年龄25～40岁，平均年龄(31.02±3.06)岁；体重指数(23.18±3.57) kg/m2；病程6个月～6年，平均病程(23.95±5.64)月；月经初潮年龄12～15岁，平均(13.30±0.56)岁；两组患者的一般资料经统计学处理，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗过程中，对照组脱落6例，观察组脱落7例；本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准——绝经前后诸症》[6]中脾肾阳虚证的标准；主症：(1)月经稀少渐至闭经；(2)性欲减退；(3)阴道干涩。次症：(1)畏寒肢冷；(2)腰膝酸软；(3)脘腹冷痛，喜得温按；(4)神疲乏力；(5)眠差；(6)食欲不振；(7)便溏；(8)夜尿多；(9)小便清长，舌淡，苔白，脉沉细。凡具备主症3项+次症中任2项，舌脉必备，即可诊断。西医诊断符合《妇产科学》[7]中有关卵巢早衰的标准；并结合症状、体征、经阴道彩色多普勒超声等临床评估确诊。

1.3 纳入标准

(1)患者出现典型的烦躁易怒、盗汗、潮热、夜寐差等围绝经期综合征症状；(2)符合上述诊断标准；(3)年龄25～40岁；(4)闭经≥6个月；(5)连续2个月经周期第3天血清中促卵泡生成素(folliclestimulating hormone，FSH)≥40 U/L或黄体生成素(iuteotropichormone，LH)>30 IU/L或雌二醇(estradiol，E2)<73.22 pmol/L；(6)FSH/LH>2；(7)经阴道彩色多普勒超声显示卵泡数少或无卵泡；(8)入院前6个月内未使用过激素治疗；(9)患者自愿受试，签订知情同意书，经过培训参与本研究。

1.4 排除标准

(1)卵巢切除者；(2)手术、放化疗等导致的卵巢早衰者；(3)先天性生殖系统疾病者；(4)合并恶性肿瘤者；(5)严重肝肾功能不全、内分泌疾患、免疫功能疾患者；(6)原发性闭经者。

1.5 剔除、中止标准

(1)自然脱落、无故失联者；(2)临床资料不全者；(3)依从性差，参与本研究期间服用其他药物治疗，无法配合完成各项检查者；(4)同期参与其他临床研究者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 患者给予激素替代疗法，给予戊酸雌二醇片(拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20171040，规格：5 mg/片)口服，1片/次，1次/天，无间断服用至12天时加服地屈孕酮 (Abbott Biologicals B.V，批准文号H20170221，规格10 mg/片)，1片/次，2次/天，无间断服用至21天为1周期，停药后月经来潮第5天开始继续同前用药，连续治疗4个月经周期。

1.6.2 观察组 患者则在对照组基础上给予二仙汤加减方内服，处方如下：仙茅15 g、淫羊藿10 g、巴戟天10 g、熟地黄15 g、山药15 g、茯苓10 g、当归12 g、川牛膝15 g、知母10 g、地骨皮15 g、黄柏10 g、麦冬15 g、石斛15 g、玄参15 g、炒酸枣仁10 g、陈皮9 g、生甘草6 g。随症加减，失眠、多梦甚者加入首乌藤30 g；乏力甚者加入炒党参15 g、黄芪20 g；畏寒甚者加入附子9 g、肉桂6 g；虚火甚者加入牡丹皮10 g；便溏甚者加入白豆蔻15 g；面部色素沉着甚者加入桃仁15 g、川芎9 g；情志不畅者加入柴胡12 g、郁金15 g、合欢皮9 g；汗出甚者加入煅龙牡各15 g，1剂/天，水煎后分两次温服，21天为1个疗程，连续治疗4个疗程。

1.7 观察指标

(1)用更年期症状评分标准Kupperman评分评价患者的围绝经期症状，各项评分之和为总分，得分越高，绝经期症状越明显。(2)参照《中药新药临床研究指导原则》[8]中症状量化评分表对畏寒肢冷、性欲减退、头晕耳鸣、腰膝酸软、阴道干涩等症状进行0、1、2、3分评价评分，评分越高，症状越严重；(3)治疗前后采用彩色多普勒超声检测仪于非月经期检测患者卵巢功能相关的卵巢最大平面的平均卵巢直径(mean ovarian diameter，MOD)、卵巢平均容积(ovarian average volume，OAV)、窦卵泡数(antral follicle number，AFC)等指标变化；(4)治疗前后在月经第3～5天抽取患者空腹肘静脉血3 mL，注入EDTA抗凝管中，全血经低温离心后分离血清样本。采用放射免疫分析法检测内分泌激素黄体生成素(iuteotropichormone，LH)、雌激素(estradiol，E2)、卵泡刺激素(folliclestimulating hormone，FSH)水平。(5)治疗前后采用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+细胞水平，并计算CD4+/CD8+比值。

1.8 疗效标准[6]

痊愈：月经恢复正常，行经至少正常3个月经周期，临床症状消失，中医证候积分下降至少95%；显效：月经来潮，基本维持35天左右一行，经行未恢复正常，月经周期、症状等明显改善，中医证候积分下降70%～95%；有效：症状好转，中医证候积分下降30%～70%；无效：症状无改善或加重。

1.9 统计学处理

2 结果

2.1 两组卵巢早衰患者临床效果对比

观察组、对照组有效率分别为91.30%、74.47%，以观察组临床疗效更好，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组卵巢早衰患者临床效果对比

2.2 两组卵巢早衰患者Kupperman 评分、中医证候积分比较

两组患者治疗前的Kupperman评分、中医证候积分无明显差异(P>0.05)；治疗后与对照组进行组间比较，观察组患者的Kupperman 评分、中医证候积分下降更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组卵巢早衰患者Kupperman评分、中医证候积分比较分)

2.3 两组卵巢早衰患者卵巢功能比较

两组患者治疗前的卵巢功能指标MOD、OAV、AFC无明显差异(P>0.05)；治疗后与对照组进行组间比较，观察组患者的卵巢功能改善更明显，MOD、OAV、AFC等卵巢功能指标明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组卵巢早衰患者卵巢功能指标比较

2.4 两组卵巢早衰患者内分泌激素水平比较

两组患者治疗前的内分泌激素水平无明显差异(P>0.05)；治疗后与对照组进行组间比较，观察组患者的激素LH、FSH水平明显降低，E2水平明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组卵巢早衰患者内分泌激素水平对比

2.5 两组卵巢早衰患者免疫功能指标比较

两组患者治疗前的免疫功能指标水平无明显差异(P>0.05)；治疗后与对照组进行组间比较，观察组患者的T淋巴细胞亚群CD4+、CD4+/CD8+水平明显升高，CD8+水平明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组卵巢早衰患者免疫功能指标比较

3 讨论

中医学无POF之病名，临床多根据其特征、症状表现而归属于“年未老经水断”“血枯”“闭经”“月经过少”“不孕”等范畴。中医学认为，肾为先天之本，气血之根，藏精，主生殖；脾为后天之本，主生气血，肾气充盛、脾气健运与否主宰着天癸的至与竭、冲任二脉的盛与衰、月经的行与止[9]。因此，POF的发病根于肾，与脾关系密切，其中脾肾阳虚为临床常见证型。患者多因禀赋不足、肾气不盛、脾不健运等，致精、气、血乏源，冲任胞宫失养，血海不盈，影响卵泡发育；阳气不足，无法温养血脉，寒凝血瘀，不能化气行水，则痰湿内生；无升发之机，排卵缺乏内在动力，则排卵不畅[10]。

本文所用二仙汤长于温肾阳、补肾精、调冲任，其加减方中仙茅、仙灵脾、巴戟天均可补肾壮阳，补益精血；研究显示，补肾调冲中药对卵巢具有一定的保护作用，能够上调内皮生长因子的表达，为卵泡发育提供基础，复苏即将凋亡的卵泡，增强卵巢功能[11]，药理研究证实，淫羊藿苷能够恢复卵泡正常募集和成熟，保护卵巢，提高卵巢储备功能[12]；巴戟天含有多种微量元素，参与机体内分泌系统及免疫功能调节，可明显改善卵巢功能[13]；熟地黄性微温，功能滋肾养肝、补血滋阴、益精填髓;现代医学认为，地黄可以通过类雌激素样作用升高血清雌二醇水平，改善早衰卵巢功能[14]；山药善补脾肺肾之气阴；茯苓无寒热之偏，健脾安神，利水渗湿，可缓解滋阴补肾药之凝滞；当归、川牛膝活血通络，温润养血，调理冲任；知母、地骨皮、黄柏功在泻肾火、滋肾阴；麦冬、石斛、玄参重在滋阴生津、养阴润燥；炒酸枣仁养血活血，化瘀通络，养心安神；陈皮健脾行气、燥湿化痰；甘草调和诸药。全方补中有行，温中有通，可培后天脾胃以生血，温补先天肾气以生精，且补而不腻，温而不燥，共奏温补脾肾、调理冲任之功。结合研究结果分析，观察组患者治疗后围绝经期症状卵巢功能、内分泌激素水平改善更明显(P<0.05)，与单纯激素替代疗法相比，加用二仙汤加减方联合干预在减轻脾肾阳虚证卵巢早衰患者的临床症状、促进患者卵巢功能的恢复，纠正内分泌激素紊乱等方面具有更好的效果。研究发现，二仙汤能调节生殖内分泌水平，促进机体的内环境达到相对稳定的状态，同时，可以调节女性的植物神经功能，增加免疫功能，改善女性由于雌激素水平降低、促性腺激素水平升高而引起的一系列围绝经期综合征[15]。另有报道证实，二仙汤能够改善卵巢血供，恢复卵泡正常募集和成熟，减少卵泡闭锁，从而改善卵巢储备功能[16]。总之，二仙汤不仅可调节血清中各激素水平，还能促进卵泡发育，改善并增强卵巢功能，保护卵巢[17]，与本文研究结果一致。

近年来临床研究逐渐发现，免疫功能异常可引起卵巢组织受损，导致卵巢储备功能低下，尤其是细胞免疫因素与POF的发病及进展紧密相关[18]。研究认为，T淋巴细胞亚群紊乱可导致细胞免疫功能下降，使得自然杀伤(NK)细胞等相关细胞因子大量活跃而干扰卵泡的发育与闭锁，进而出现卵巢早衰[19]。本文深入分析研究结果发现，POF患者外周血中的免疫细胞CD4+/CD8+的比值下降，证实患者存在一定程度的细胞免疫改变，与赵小迎等[20]报道结果一致。本文中，观察组患者免疫球蛋白IgA、IgM、IgG及T淋巴细胞亚群CD4+、CD4+/CD8+水平明显升高，CD8+水平明显降低(P<0.05)，证实二仙汤加减方可能通过调节POF患者T细胞亚群提高免疫功能，有利于减轻围绝经期症状，提高临床疗效，推断这可能是其起效的主要机制之一。

综上所述，二仙汤加减联合激素替代疗法治疗在减轻脾肾阳虚证POF患者的临床症状、促进患者卵巢功能的恢复、纠正内分泌激素紊乱等方面有确切疗效，推断其起效机制可能与调节机体细胞免疫功能有关，但是因样本量有限，组方药物针对细胞免疫功能调节的具体机制尚需后期进一步探究，本文效果理想，值得临床推广借鉴。