品管圈对孕中晚期乙肝患者母婴阻断服药依从性的影响

杜晓娜 侯桂英 郭海荣 康若琛 张向娥 任晓佳

乙型肝炎简称乙肝，是一种由乙型肝炎病毒感染所引起的乙类传染病，现国内HBV携带者中30%～50%由母婴垂直传播导致[1]，出生时已携带乙肝病毒的新生儿每年约200万，对新生儿的身心健康产生直接影响，故阻断母婴垂直传播是控制乙肝流行的重要环节[2]。但是由于缺乏母婴阻断知识，患者担心孕期应用抗病毒药物会对胎儿生长发育不利，出现不遵从医嘱的现象，导致母婴阻断失败，同时患者自身也可能出现耐药性。品管圈活动(QCC)是一种解决实际问题的方法[3]，是由相同、相近或互补工作场所的人们为中心，自发自动地组成一定人数是圈的团体活动，通过集体合作、集思广益的方法，运用群体智慧，相互启发，在一定的活动程序要求下，科学应用QCC手法，分析并有效解决工作中所发生的各种问题、复杂难题和研究课题[4]。因此，完善和加强孕中晚期乙肝患者的相关健康教育，提高其对母婴阻断知识的认知，提高其遵医服药的依从性，加强患者的自我管理是本次品管圈活动的重点问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采用便利抽样法，在石家庄市第五医院住院的孕中晚期乙肝患者中，抽取2016年2～8月收治的44例作为对照组，品管圈活动后，收集2017年2～8月同科住院的42例孕中晚期乙肝患者作为试验组。对照组：年龄21～35岁，平均年龄(27.52±3.20)岁；孕周22～32周，平均(23.99±1.09)周；受教育年限6～16年，平均(14.2±2.3)年；怀孕前已确诊占78.2%，孕检时确诊占21.8%；怀孕第一胎占92.7%；父母确诊乙肝占25%，配偶确诊乙肝占24.2%。试验组：年龄20～39岁，平均年龄(27.29±3.26)岁；孕周24～34周，平均(24.19±1.59)周；受教育年限7～16年，平均(13.9±2.2)年；怀孕前已确诊乙肝占76.2%，孕检时确诊乙肝占23.8%；怀孕第一胎占90.7%；父母确诊乙肝占26%，配偶确诊乙肝占25%。2组患者年龄、妊娠周数、居住地、教育文化程度、乙肝诊断时间、父母是否患有乙肝、爱人是否患有乙肝、胎次进行比较，差异均无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 妊娠周数≥14周；HbsAg、HbeAg、抗Hbc三项均阳性，HBV DNA 1.0x107/L以上，肝功能、肾功能正常；无其他明显并发症，无其他严重疾病；且自愿参加本课题实验。

1.3 方法

1.3.1 乙肝母婴阻断知识问卷:本研究参考李秋云等[5]研究设计的母婴阻断知识问卷，在此基础上增加孕期抗病毒服药知识，包括产妇对新生儿隔离护理相关知识(19项)、新生儿预防乙肝免疫接种的相关知识(11项)以及抗病毒服药知识(8项)，共计38个条目。每个条目按照是、否、不清楚由产妇进行选择。问卷总分为38分，选择“是”记为1分，选择“否”记为0分，选择“不清楚”记为0分，得分越高说明相关知识掌握情况越好。该问卷内容效度CVI值为0.876，内部一致性信度Cronbach’s α系数为0.798,问卷具有较高的信效度。

1.3.2 服药依从性问卷:本问卷采用由戴俊明博士引进的 Morisky自我报告服药依从性调查问卷(MAG)测评孕中晚期乙肝患者在药物治疗方面的依从性[6]，主要包括“治疗期间，您是否有忘记过服药？”、“在过去的2周内，您是否有时忘记服药？”、“治疗期间，当您自己感觉症状有所改善时，是否曾未告知医生自行停止服药？”、“治疗期间，当您服药后自己感觉症状出现加重或伴发其他症状时，是否曾未告知医生自行停止服药？”4个问题。计分回答“是”=1分、“否”=2分，累计所得总分越高表示患者服药依从性越好，4个问题均回答为“否”，即可表示为患者服药依从性好；4个问题中如有1个及以上的回答为“是”，即可表示为患者服药依从性差。

1.3.3 新生儿不同月龄HBsAg和抗-HBs阳性率:于新生儿出生时24 h内、6个月龄、1周岁时采集肘静脉血2～3 ml，检测HBV标志物，将HBsAg和抗-HBs阳性作为感染指标，分析2组新生儿感染情况。

1.4 品管圈实施方法 对照组采用一般护理常规健康教育模式，试验组通过组织成立“品管圈”活动小组模式。

1.4.1 成立品管圈小组:品管圈小组由本科室高年资主治及以上医生2名，护士4名共同组成，年龄32～47岁，其中主任医师1名、高年资主治医师1名、副主任护师1名、主管护师2名、护师1名。其中副主任护师担任圈长，主要负责圈内各项活动计划的组织开展和督导落实，圈辅导员由主任医师担任。

1.4.2 主题选择:品管圈全体成员在圈长的引导下，釆用头脑风暴法来集体分析讨论，结合在临床护理工作中相关问题的迫切性、可行性、预期效果、上级领导重视程度及当前圈能力等方面影响因素进行评分，分为1、3、5分3个等级，相关问题评分最高,则表示其为首先需要解决的问题[7]。确定本圈主题为“提高母婴阻断知识知晓率和遵医服药依从性”。

1.4.3 现状调查:圈员对收治的44例孕中晚期乙肝患者进行问卷调查。

1.4.4 目标值设定:根据柏拉图“80/20 法则”[8]，确定改善重点的比例为80%。考虑到本次品管圈活动为小组开展的第一圈，相关圈手法和经验能力不足，且临床护理实践中有可能遇到的限制和影响因素，故将实际小组成员平均圈能力水平定为 65%，后带入计算公式可得出：目标值=现况值+(现况值×改善重点×圈能力)=40.91%+(40.91%×80%×65%)=62.18%，即将患者服药依性从40.91%提高到 62.18%。

1.4.5 拟定活动计划:本次圈活动周期为7个月，时间为2017年2～8月，在实施QCC活动前后，分别调查患者一般基本资料、知识知晓情况及遵医服药依从性，主要利用柏拉图、鱼骨图等常用质量管理工具来分析阻断相关知识知晓率低和依从性差的原因，并制定对应性对策措施，实现提高孕中晚期乙肝患者阻断知识知晓率和服药依从性的圈活动目标。全体圈员通过分析讨论，使用鱼骨图形式汇总患者服药依从性差的相关主要影响因素。见图1。

图1 患者服药依从性差相关因素分析

2 结果

2.1 有形成果

2.1.1 品管圈活动干预前后乙肝母婴垂直传播阻断知识知晓情况:试验组患者 HBV母婴垂直传播阻断相关常识知晓率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者乙肝母婴垂直传播阻断常识知晓情况 例(%)

2.1.2 干预前后服药依从性情况:试验组患者孕中晚期乙肝患者服药依从性明显高于对照组，依从率从40.91%提高到92.86%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者服药依从性情况 例(%)

2.1.3 新生儿不同月龄HBsAg和抗-HBs阳性率比较:试验组新生儿0月龄、6个月龄、1周岁HBsAg阳性率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),2组新生儿不同月龄抗-HBs阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组新生儿不同月龄HBsAg和抗-HBs阳性率比较 例(%)

2.2 无形成果 对全体圈员进行包括品管手法的掌握运用、活动积极性、团队合作凝聚力、解决问题能力、自身沟通能力、学习能力、活动管理意识、责任心等无形成果调查[9]。按照每人每项最高5分、最低1分标准进行评分。评分结果显示，活动前后,全体圈员品管手法的掌握运用、活动积极性、团队合作凝聚力、解决问题能力、自身沟通能力、学习能力比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 “爱婴圈”活动前后医护人员无形成果评分情况 n=6

3 讨论

此次品管圈活动中，首先通过头脑风暴法集体分析讨论，采用PDCA法确定活动主题为“提高母婴阻断知识知晓率和遵医服药依从性”。主要利用柏拉图、鱼骨图等对阻断相关知识知晓率低和依从性差的原因进行分析。相关主要影响因素有：(1)护理人员和患者对相关知识缺乏；(2)护理人员和患者思想重视不足；(3)监督措施力度不够；(4)健康教育制度不完善。其次，以此作为关键切入点，以品管小组为单位讨论研究解决重点问题的方式方法，具体制定针对性措施，提高母婴阻断知识知晓率和患者服药依从性。

本研究结果显示，试验组患者乙肝母婴垂直传播阻断常识，包括免疫接种知识、隔离知识、服药知识的知晓率明显高于对照组(P<0.05)，说明品管圈的应用能够提高孕中晚期乙肝患者知识知晓率。同时，本研究对实施QCC管理方法干预前后服药依从性情况进行观察比较，显示试验组患者孕中晚期乙肝患者服药依从性明显高于对照组(P<0.05)，依从率从40.91%提高到92.86%，说明品管圈的使用可以明显提高孕中晚期乙肝患者服药依从性。有研究表明，对孕中晚期乙肝患者实施品管圈手法管理，有助于增进健康知识、理解母婴阻断相关信息，重视隔离保护、预防接种和疾病治疗[10]，改变患者自我健康管理的主观态度和自主行为，提高遵医行为和治疗效果[11]。

本研究通过对2组新生儿0月龄、6个月龄、1周岁HBsAg阳性率和抗-HBs阳性率进行比较发现，试验组新生儿0月龄、6月龄、1周岁HBsAg阳性率明显低于对照组(P<0.05),提示使用品管圈手法对孕中晚期乙肝患者服药依从性方面进行护理管理，能够显著降低新生儿感染率，有效阻断乙肝病毒母婴传播。QCC管理方法在临床疾病护理、基础护理质量管理、健康教育、仪器管理等护理领域，得到了广泛的应用和推广，并取得显著成效，实现了综合护理质量的持续性改进[12]。

此外，在QCC活动的开展过程中，对传统护理管理方法思路进行了调整改善，明显转变了护理人员固有的被动性参与模式，注重提高护理人员的主人翁管理意识，充分培养和挖掘护理人员的热情和潜力，促使全员全程积极主动参与各环节品管活动[13]，同时实现自我价值，达到自我肯定，进而提高服务质量[14,15]。本研究结果显示，本科室护理人员在品管圈活动中，品管手法的运用、活动积极性、团队合作凝聚力、活动管理意识、自信心、责任心、沟通协调能力、解决问题能力方面，较以前均有所提高，尤其是在品管手法的运用和分析解决问题能力两方面提高最为显著。

综上所述，品管圈管理方法的应用能够提高孕中晚期乙肝患者免疫接种知识、隔离知识、服药知识等母婴阻断知识知晓率，改善健康意识和遵医行为，明显提高母婴阻断服药依从性，降低不同月龄新生儿的HBsAg阳性率，从源头上有效阻断乙肝病毒母婴传播，提高母婴阻断成功率。