短程认知行为治疗在精神分裂症致残患者中的应用

杜义敏 王立峰 张培 邢字航 魏海茹

精神分裂症是一种常见的重性精神疾病，具有高复发、高致残性。世界卫生组织采用伤残调整生命年估算15～44岁年龄组常患的135种病，以残疾而丧失的生命年计算，精神分裂症排第三位，占总疾病负担的4.9%[1]。随着诊疗技术及水平的不断提高，精神分裂症的症状越来越得到有效控制，但精神分裂症的治疗目标不仅要控制精神症状，更重要的是关注功能康复。因为在临床上很多患者具有诊断意义的症状消失，但患者仍然无法恢复原有的社会心理状态，所以促进患者社会功能恢复，使患者能回归社会，已经成为人们越来越关注的问题。有报道认知行为治疗无论用于精神分裂症症状控制，还是用于减少疾病的复发，社会功能的恢复均有确切效果[2-4]。但认知行为治疗一次长达50 min左右，精神分裂症患者注意力不集中，情绪不稳定，多不能长时间配合完成治疗，从而影响治疗效果。本研究采用另一种短程治疗，主要将治疗时间缩短至15～30 min[5]，这样更加适合精神分裂症患者的治疗。本文通过对精神分裂症致残患者急性期给予奥氮平联合短程认知行为治疗，观察其效果，以了解联合治疗对致残患者的康复作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年12月至2019年12月在我院住院治疗，诊断为精神分裂症，世界卫生组织残疾评定量表(第2版)评分>52分患者100例，随机分为对照组和试验组，每组50例。试验组：男22例，女28例；年龄30～50岁，平均年龄(38.24±10.42)岁;已婚24例，未婚20例，离异6例；受教育年限3～12年，平均(8.16±3.26)年;病程3～20年，平均(10.22±6.36)年。对照组：男20例，女30例；年龄30～50岁，平均年龄(39.22±10.08)岁;已婚22例，未婚21例，离异7例；受教育年限3～15年，平均(9.86±3.82)年;病程4～22 年，平均(11.34±6.34)年。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合国际疾病分类第十版精神和行为障碍分类，精神分裂症诊断标准;②年龄30～50岁;③世界卫生组织残疾评定量表(第2版)评分>52分；④住院抗精神病药应用奥氮平单药治疗；⑤患者知情同意并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①患有痴呆、癫痫、脑炎、脑外伤等神经类疾病者，或其他疾病导致残疾者，以及各种严重躯体疾病；②妊娠或哺乳期的女性；③酒精依赖者及其他精神活性药物滥用者。

1.3 方法

1.3.2 试验组在对照组基础上加用短程认知行为治疗。短程认知治疗主要依据《高效短程认知行为治疗：图解指南》[5]为指导。根据患者症状及患者主动性择机进行，比如患者幻觉症状明显，当谈及此问题时可以立刻针对幻觉的认知行为治疗，每次治疗时间15～30 min，3～5次/周，同时在日常查房及治疗中也会根据短程行为治疗理念进行治疗，而并不是在固定时间进行。同样本研究也针对妄想、依从性、生活方式、复发等问题进行认知行为治疗。在治疗中仍贯彻常规的认知行为策略，比如行为激活、暴露和反应阻止等，也会在短程治疗中加入协同检验、构建、心理教育、实践方法、作业等。而依据需要矫正的专题又有独立的治疗策略。入选患者均由同一名精神科医师进行治疗，每个专题均制定规范的治疗手册，以保证试验的可操控性。

1.4 测评工具及方法

1.4.1 一般资料问卷:根据研究目的自行设计调查问卷，主要收集入组患者一般信息：性别、年龄、婚姻、学历及体重等人口学资料及病程，病情等临床资料。

1.4.2 世界卫生组织残疾评定量表第2版(WHO Disability Assessment Schedule Ⅱ，WHO-DAS Ⅱ)：此量表从6个维度进行测评，共由36个项目组成，用于评价精神患者的社会适应能力和行为功能缺陷程度的量表。量表采用1～5级评分，总分范围为36～180分，分值越高表明残疾程度越明显。该量表在患者住院时评定。

1.4.3 阴性和阳性症状量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)：主要评定患者精神症状严重程度。每个项目分7级评分，得分越高代表精神症状越严重。在患者住院时及1个月时评定。采用减分率来评估临床疗效：显效，PANSS量表总分减少>70%；有效，PANSS量表总分减少30%～69%；无效，PANSS量表总分减少0～29%。

1.4.4 社会支持评定量表(social support rating scale,SSRS):一般认为总分<20分获得社会支持较少；20～30分为具有一定社会支持度；>30分为社会支持度较好。该量表在患者住院时及1个月时评定。

1.4.5 自知力与治疗态度问卷(ITAQ)：该量表共11项，分值为0～22分，主要用于评价患者的自知力及依从性，具有较好的信度和效度，在患者入院第1天及治疗1个月时进行问卷调查。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较 2组总有效率比较，差异无统计学意义(U=1.42，P=0.16)。见表1。

表1 2组患者疗效比较 n=50,例(%)

2.2 2组患者ITAQ量表评分比较 2组ITAQ量表评分治疗前差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后ITAQ量表评分升高(P<0.01)，且试验组高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组ITAQ量表评分比较 n=50,分,

2.3 2组患者WHO-DAS Ⅱ量表评分及PANSS量表评分比较 对照组及试验组WHO-DAS Ⅱ量表评分治疗前无明显差异(88.49±15.22 vs 90.36±14.38，t=0.63,P=0.53)。2组在入院时PANSS量表评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后对照组在阳性症状、一般病理状况、总分均降低(P<0.01)，而阴性症状未见变化(P>0.05)。试验组在PANSS量表评分中均有降低(P<0.01)，1个月时，试验组PANSS量表各项评分均较对照组低(P<0.05)。见表3。

表3 2组PANSS量表评分比较 n=50,分,

2.4 2组患者SSRS量表评分比较 2组SSRS量表评分治疗前差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后客观支持、支持利用度、总分均升高(P<0.05),观察组主观支持1个月后未见升高(P>0.05)，试验组升高明显(P<0.01)。2组在1个月时SSRS量表各项评分试验组均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者SSRS量表评分比较 n=50,分,

2.5 2组奥氮平用量及体重比较 对照组在1个月时服用奥氮平剂量高于试验组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组入院时体重差异无统计学意义(P>0.05)，住院1个月后2组体重均增加，对照组体重增加明显(P<0.01),试验组在1个月时体重较住院时增加(P<0.05)，较对照组体重减轻，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组奥氮平用量及体重比较

3 讨论

精神分裂症致残疾是指精神分裂症发病1年以上未痊愈，存在认知、情感、行为等精神障碍，同时导致其对家庭、社会应尽职能出现一定程度的障碍[6]。精神分裂症致残因素多与病程、复发次数、阴性症状、认知功能、社会支持等因素有关[7]。由于导致精神分裂症致残因素众多，且致残后患者多种功能受损，所以在临床康复治疗中不仅仅是在医院应用药物治疗，同时还包括了医院-社区-家庭相结合，方式上也包括了药物、心理、社会功能康复等多方面的治疗。其中认知行为治疗已经被广泛地应用于精神分裂症各期的治疗。其起效机制目前不明，有研究认为认知行为治疗能在心理层面通过调整歪曲信念，矫正不良行为，改善情绪进而影响脑功能、神经电生理、神经内分泌、免疫遗传及表观遗传等方面起作用[8]。

慢性精神分裂症患者病情复发后处于急性期，一方面以幻觉妄想等阳性症状为主，多伴有冲动行为，另一方面也有情感平淡、思维贫乏、意志活动减退等阴性症状。奥氮平为多受体作用的药物，主要阻断5-HT2A及多巴胺受体，可以控制精神症状，改善患者情绪。本研究单用奥氮平组患者阳性症状、一般病理状态及量表总分在1个月后均有改善，总有效率为90.0%，但阴性症状效果并不明显，可能与治疗时间短，阴性症状对药物反应不明显有关。而联合短程认知行为治疗患者通过有针对的对患者幻觉、妄想、生活方式等进行矫正，治疗后患者PANSS各项目评分明显降低，阴性症状也有改善，较对照组效果好。

自知力指患者对自己所患精神疾病的认识能力。临床上50%～70%精神分裂症谱系患者存在不同程度的自知力缺乏[9]。患者缺乏自知力，会导致治疗依从性差，而直接影响病情的控制，社会功能同时亦会明显缺损。有研究认为自知力的损伤是影响精神疾病患者依从性和预后的首要问题[10]。本研究中观察组ITAQ量表评分治疗前后有所改善，应该与患者精神症状缓解有关，既往研究也多认为精神分裂症患者的自知力损伤与精神病性症状存在正相关[11]。但患者自知力也与认知功能的缺损有关，如患者多认为幻觉妄想是真实发生的，而不认为这是疾病，所以在一定程度上也属于认知缺陷，治疗时有必要联合认知行为治疗。本研究中奥氮平联合短程认知行为治疗，自知力改善较奥氮平组明显,与既往研究[12,13]一致。

有研究认为社会支持与患者的生活质量、疾病预后和转归等都有关联[14]，社会支持得分越高，其生活质量越好[15,16]。社会支持一方面是客观或可见的支持，如物质上的援助、社会关系的存在，一方面是主观、体验到或情绪上的支持。社会支持评定量表包括3个维度：客观支持、主观支持、支持利用度。患者经药物治疗后均有好转，而联合治疗后效果更好。其主要原因：(1)经治疗后幻觉妄想减轻，对家属及周围人员的敌意减轻，从而能较以前获得更多的社会支持；(2)阴性症状的减轻，情感的改善，社会功能的恢复，也能帮助患者获得更好的支持；(3)经认知行为治疗，患者病耻感的减轻也可以改善患者寻求帮助的动机。而良好的社会支持又可以改善社会功能，经过治疗后患者症状好转，社会功能随之改善，获得社会支持越高，生活质量和康复效果越好。

奥氮平是常用的治疗精神分裂症的非典型抗精神病药物，其中主要的不良反应是引起体重增加，容易导致代谢综合征。在精神病患者中观察到约 60%的过高死亡率是由于身体共病，其中主要是心血管疾病导致[17]，因而限制了其使用。奥氮平导致体重增加的原因主要是其与多种神经递质受体之间相互作用的结果。联合其他药物对抗体重增加容易导致更多的药物不良反应，所以目前多采取生活方式及心理治疗或换药来改善患者体重问题。生活方式干预对于减轻或维持体重更安全有效，更能提高生活质量[18]。由于伴发代谢综合征的精神分裂症患者一般存在严重的认知功能损害[19]，所以有必要对患者进行认知的治疗。本研究中患者体重较治疗时增加，但较单用奥氮平治疗增加幅度较小，也证明了应用认知行为治疗的必要性。(1)认知行为治疗改善行为方式，使患者在饮食方式、卧床时间等方面获得改善；(2)由于认知行为治疗能够提高治疗效果，可以减少奥氮平药量，减少了药物与受体之间的作用；(3)阴性症状的改善，也促使患者更多的参加集体活动。

综上所述，短程行为认知治疗可以增加药物治疗效果，改善患者精神症状，能对阴性症状起到改善作用，提高社会支持，改善患者社会功能，减少奥氮平对体重的影响，值得临床推广。