经腹腔路径腹腔镜手术治疗左肾上腺区胃憩室2例

纪阿林 吕佳 廖国栋 祁小龙 张琦 张大宏

胃憩室表现为左肾上腺肿瘤在临床上极为罕见。目前报道的文献均为个例报道。本科从2016 年6 月、2018 年10月共收治左侧肾上腺区胃憩室2 例。2 例患者均因左肾上腺占位就诊，术中发现并非肾上腺来源，术后病理确诊胃憩室。现报道如下。

1 资料与方法

例1，男，24 岁。体检CT 发现左肾上腺肿物10d 就诊。患者无明显腰酸腰胀、心悸乏力、胃肠道不适表现。既往无高血压、心脏病、糖尿病等慢性病及其他遗传性疾病，无手术外伤史。查体：生命体征平稳，心肺腹部无异常，双肾区无叩痛。术前心电图、胸片及所有肾上腺功能检验均无异常。CT 提示：左肾上腺内侧支见一大小约1.4cm×2.2cm 结节影，内密度不均质，边界清，CT 值约19HU，内可见少量气泡（见图1A）；增强后病灶轻度强化（见图1B），后腹膜腔内未见明显肿大淋巴结；CT 诊断为左肾上腺占位，考虑腺瘤可能性大。

图1 术前腹部CT平扫及增强（A.CT平扫可见肾上腺区肿物紧贴胃壁，内见少量气泡，箭头所指方向为气泡；B.CT增强见病灶轻度强化）

例2，男，48 岁。体检腹部CT 平扫提示左肾上腺肿物7d 入院。患者偶有饱腹感，无其他心悸乏力、头晕等不适。既往高血压2 年，血压最高145/100mmHg 左右，5 年前曾行开放腹股沟疝修补术，无其他慢性病史及手术外伤史。查体：心肺腹部无异常，双肾区无叩痛。术前心电图、胸片及所有肾上腺功能检验均无异常。入院后肾上腺CT 增强检查：肾上腺CT 增强提示：左肾上腺见大小约38mm×32mm 囊状肿物，边缘光滑，内未见明显气泡，CT 值约为-1HU；增强后病灶未见强化（见图2A），内可见与内容物等密度的结构，CT 值约为40～60HU（见图2B）。两侧肾周间隙清晰。右肾上腺无殊。CT 诊断：左肾上腺囊性肿瘤。

患者全身麻醉，80°右侧卧位，常规消毒铺巾，腹直肌外边平脐置入10mmTrocar 为观察孔，在监视下分别于左侧腋前线平脐、左锁骨中线肋缘下以及左腋中线上3cm 分别置入12mm、5mm、5mm Trocar，在左侧肾上极内侧面、结肠脾区上方及脾脏下方所形成的三角区超声刀打开腹膜，将结肠推向内侧，暴露肾脏内上方肾周筋膜，用超声刀打开肾周筋膜向内下分离，可见左侧肾上腺，仔细分离肾上腺周围，未见肾上腺肿物，考虑肿物为非肾上腺来源。继续探查，发现肿物位于腹膜内。考虑胃部来源的肿物，胃憩室首先考虑。离断胃结肠韧带，从胃大弯侧离断部分胃短血管，暴露胃后壁，见突入后腹腔的胃憩室，充分游离至憩室颈部，用一次性切割闭合器EndoGIA（Universal，US Surgical Corporation，Norwalk，CO）完整切除胃憩室，再用3-0 倒刺线缝合吻合口的浆膜面。切除的胃憩室送病理。术中保留肾上腺，予3-0 线将肾上腺与周围组织缝合固定。术野无活动性出血，局部置放引流管，用标本袋将胃憩室组织取出。

图2 术前腹部CT增强（A.CT增强见肾上腺区囊性肿物，紧贴胃壁，内未见明显气泡，未见明显强化；B.CT增强肿物内密度与胃内容物密度接近，CT值约为40～60HU）

2 结果

2 例手术均顺利完成，未改开放。大体标本：2 例病灶大小分别为1.5cm×2.5cm 和3.0cm×3.0cm；憩室表面灰红光滑，稍水肿（见图3A），剖开见内壁有黏膜皱襞（见图3B）。病理诊断：胃憩室伴慢性炎，黏膜下血管扩张充血（见图3C、D）。术后患者禁食5d 后恢复饮食后出院。2 例分别随访3、26 个月，患者未因肾上腺区肿物复发就诊。

3 讨论

肾上腺周围毗邻多个组织器官，任何一种正常器官结构或肾上腺外的病变突入肾上腺区均可形成肾上腺肿瘤。左侧肾上腺区假瘤较右侧多见，常见来源有脾脏、胰腺、胃底和空肠。除此之外，如胃闭锁畸形、胃憩室、重复肠袢、副脾、突出的脾叶、曲张的脾静脉、脾动脉瘤、扩张的肝门静脉、左肾及胰腺肿瘤以及胃黏膜下肿瘤等肾上腺外的病变及组织均可成为左肾上腺假瘤的来源。胃憩室出现在肾上腺区域的具体机制目前尚不清楚，可能的一个胚胎学发生机制是在胚胎发育过程中胃贲门憩室疝入邻近肾周筋膜的腹膜后腔进入肾上腺区［1］。

图3 例2肾上腺区胃憩室的大体观察与病理图（A.例2大体病理，大小约3.0cm×3.0cm，憩室壁灰红光滑，稍水肿；B.剖开见内壁有黏膜皱襞；C. 光镜下憩室壁内衬胃黏膜，伴黏膜慢性炎，黏膜下血管扩张充血（HE×4）；D.HE×10）

胃憩室通常无症状，较大的憩室可出现不典型的症状如上腹疼痛、恶心、呕吐、消化不良、早期饱腹感、缺铁性贫血及体重减轻等，甚至导致发生急性出血、穿孔和胃食管反流等并发症［2］。通常＞4cm 的憩室易出现上述症状，易出现并发症。当胃憩室出现在肾上腺区域，且合并高血压、心悸症状时，易被误诊为肾上腺功能性肿瘤。Kodera 等［3］报道1 例胃憩室伴有原发性高血压，误将CT 提示的左肾上腺占位考虑为导致血压升高的嗜铬细胞瘤。Araki 等［4］报道1 例更为少见的病例，左肾上腺原发性醛固酮增多症伴胃憩室，术前患者高血压伴低血钾，考虑肾上腺存在2 个功能腺瘤，而术中仅发1 个，术后检查证实另一个为胃憩室。本报道第2 病例术前因本院体检查胸部CT 平扫提示左肾上腺占位，既往时有饱腹感伴高血压，查生化及肾上腺功能等检验均未见明显异常，后转至本科行手术治疗。追溯病史考虑饱腹感为胃憩室带来的症状。因此，在处理肾上腺腺瘤疾病时术前应重视患者病史询问，如胃部不适、饱腹感等表现应警惕胃部疾病的存在。

胃憩室易在影像学检查中遗漏，因此胃憩室诊断具有挑战性。上消化道造影可通过钡剂显示憩室的范围和黏膜囊的存在，而食管胃十二指肠镜检查对于胃憩室的诊断更为明确。但当胃憩室颈口较窄时，胃肠造影或食管胃十二指肠镜检查均易漏诊［1］。超声及CT 均可用于诊断胃憩室，但缺乏特异性。口服造影剂对比下的CT 可提高胃憩室准确率。突入肾上腺区的胃憩室在CT 上可表示为肾上腺区薄壁囊实性或实性肿物。如果在泌尿系CT 平扫时发现肾上腺肿物内有气体时或肾上腺密度与胃内容物相近时均需怀疑胃憩室的存在。同时，气泡的存在亦可提示肿物内有感染或坏死，需与胃憩室鉴别。磁共振矢冠状位检査亦可提示诊断价值。本报道2 例胃憩室恰巧碰到了上述两类不同CT 表现。需特别注意，如果憩室不含空气，例如第2 例患者，其可能被误解为不同的肿瘤组织。此时，CT 三维重建较横断面扫描更有助于减少误解的可能，明确肿物是否来源于肾上腺。当术前泌尿系影像学检查疑似胃憩室可能时，应结合上消化道造影或内镜等检查，从而降低肾上腺肿物的误诊率。

胃憩室的治疗取决于患者的症状。当憩室较大、对保守治疗无效或出现并发症时需要外科干预。对于表现为肾上腺假瘤的胃憩室通常不引起临床症状，术前或术中确诊后通常不需要进一步治疗。文献已经报道的治疗胃憩室几种手术方法中腹腔镜切除是首选的方法［5-6］。术前误诊的患者，经腹膜后腔途径手术时会发现腹膜内有肿物突向后腹腔，提示肿物来源于腹膜内；经腹腔入路手术时通常能够观察到胃憩室突入肾上腺区［9］。本文2 例患者均采用经腹腔途径顺利切除胃憩室，而未使用术中内镜且并保留肾上腺。以下经验可供参考：第一，手术先采用70°～90°左右的右侧卧位，即可将结肠在重力作用下挂向内侧，暴露后腹腔镜肾上腺区域；同时可不更换手术体位和径路直接离断脾胃韧带及胃短血管，从而较好暴露胃底及胃后壁；第二，术中探查时发现胃憩室为塌陷状态时可与术中胃镜检查联合进行，或通过鼻管向胃内注入0.9%生理盐水的方法；第三，探查肾上腺时不可过早将肾上腺切除后行体外解剖来确认肿瘤；第四，切除胃憩室时需充分游离憩室颈部，术中可使用EndoGIA 切除，减少出血和复发；第五，游离肾上腺可通过缝合的方式将其与脂肪囊固定，减少术后肾上腺萎缩可能。

肾上腺区胃憩室较为罕见，作者认为：除了详细询问病史，还可以在术前结合胃镜、口服钡剂造影、肿瘤CT 三维重建、磁共振矢冠状位检査等来明确诊断。此外，对术前影像学表现的解读和理解是关键。在手术方式上，对术前怀疑为肾上腺外来源的占位，经腹腔路径应优先考虑。经腹腔路径腔镜手术既可快速定位、明确诊断，又可避免术中体位改变，显著缩短手术时间。