补肺化痰活血方对COPD合并肺动脉高压的疗效分析

赵樱

慢性阻塞性肺疾病（COPD）以咳嗽咳痰、胸闷气喘反复发作为主要表现，是一种以气流受限持续存在为特点，病情呈进行性发展趋势的呼吸系统炎症性疾病［1］。COPD 预后较差，合并肺动脉肺动脉高压时治疗难度明显提高，病情进展加速，是导致COPD 患者病死率高的重要因素［2］。COPD 患者大多存在慢性支气管炎病史，其病机复杂，目前认为炎症反应存在于疾病全程，白介素-6（IL-6）等促炎性因子水平高于健康人群，减轻炎症反应已成为重要思路［3］。近年来血管内皮功能损伤在肺动脉高压形成中发挥着重要作用。本资料将观察补肺化痰活血方在COPD 合并肺动脉高压患者治疗中的应用价值，并探讨其作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2016 年12 月至2018 年7 月因COPD 合并肺动脉高压（肺脾气虚、痰瘀困阻型）于本院就诊的96 例患者，依据随机数据表法分组。对照组48 例，男35 例，女13 例；年龄47～74 岁，平均（57.31±6.82）岁；COPD 病程1～9 年，平均（3.95±0.47）年；肺动脉高压病程1～19 个月，平均（4.51±0.76）个月。肺功能分级［3］：I 级11 例，II 级27 例，III 级10 例。观察组48 例，男33 例，女15 例；年龄43～73岁，平均（56.72±6.46）岁；COPD 病程1～9 年，平均（4.15±0.53）年；肺动脉高压病程1～21 个月，平均（4.37±0.68）个月。肺功能分级：I 级9 例，II 级27 例，III 级12 例。本资料所有患者均顺利完成研究，未发现脱落病例。两组年龄、病程、性别、肺功能分级等基础情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准 COPD 诊断标准［4］：患者长期呼吸困难、咳嗽咳痰、胸闷气喘反复发作，查体见桶状胸，肺部叩诊过清音，胸片示肋间隙增宽，FEV1/FVC＜0.7。肺动脉收缩压（PASP）≥40mmHg。中医证型参照“喘证”中肺脾气虚、痰瘀困阻型［5］：患者长期咳嗽、乏力、喘息气短；次症：易感冒，纳少腹胀，少气懒言，舌质淡，可见瘀斑，苔黄，脉细涩等。确诊时满足主症，并满足次证中≥2 项，符合舌脉像即可。

1.3 纳入标准及排除标准 纳入标准：（1）符合COPD（缓解期）诊断标准，均合并肺动脉高压，初次接受治疗并知情同意者；（2）纳入本研究经本院医学伦理会审核通过者；（3）中医证型属气虚血瘀型者。排除标准：（1）受试药物过敏者；（2）存在肺癌、支气管哮喘、肺结核、肺部感染等呼吸道疾病者；（3）2周内出现急性加重者；（4）肝肾功能或凝血功能障碍者；（5）消化道大出血、急性左心衰、脑出血等严重疾病需要立即治疗者；（6）存在其他类型肺动脉高压者；（7）存在心脏瓣膜疾病、高血压心脏病等器质性心脏病，心脏超声提示左心室射血分数＜50%者。

1.4 治疗方法 对照组：采用单纯西医治疗，沙美特罗替卡松（葛兰素史克），包含500µg 丙酸氟替卡松/50µg 沙美特罗，治疗时1 吸/次，2 次/d。观察组：在对照组基础上联合中药补肺化痰活血方口服，方由黄芪30g，炒白术15g，淫羊藿、当归、补骨脂、炒莱菔子、茯苓、丹参各15g，法半夏、地龙、红花各9g，五味子6g，甘草5g 组成。肢体浮肿加茯苓20g，面唇紫绀加丹参10g；痰多者加葶苈子10g，上述药材由浙江中医药大学中药饮片公司生产，由本院中药房统一提供，1 剂/d，每剂药标准煎煮法取汁300ml，分上午、下午两次服用，150ml/次，两组均治疗2 周。

1.5 观察指标（1）炎性指标：清晨空腹采集3ml 肘静脉血，比较两组患者治疗前后白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、CC-16 水平改善情况。TNF-α 采用双抗体夹心酶免疫分析法，IL-6 采用放射免疫测定法检测。试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供；（2）肺功能：比较两组患者治疗前后用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气量（FEV1）等肺功能指标改善情况，肺功能仪由日本美能公司研制，型号AS-507；（3）血气分析：比较两组治疗前后氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）改善情况，采用全自动血气分析仪检测；（4）肺动脉收缩压力：比较两组治疗前后肺动脉收缩压力（PASP）改善情况，采用超声心动图检查检测。计算方法：（右房压）RAP+4×（三尖瓣反流速）2；（5）不良反应：比较两组治疗过程中不良反应情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件。计量资料满足正态分布均以（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以n 或%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血气指标比较 见表1。

表1 两组血气指标比较（±s）

表1 两组血气指标比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别 n PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 48 47.61±5.32 37.12±3.61* 56.27±6.29 76.02±6.43*对照组 48 48.09±5.51 43.31±4.62* 56.42±6.61 67.93±7.82*t 值 0.493 9.175 0.617 11.315 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 两组炎性指标比较 见表2。

2.3 两组肺功能比较 见表3。

表2 两组炎性指标比较（±s）

表2 两组炎性指标比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别 n IL-6（pg/ml） TNF-α（ng/ml） CC-16（ng/ml）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 48 386.39±63.52 54.81±6.27* 16.65±4.18 3.92±1.65* 0.81±0.21 0.45±0.06*对照组 48 384.51±63.82 135.24±18.32* 16.37±4.46 7.35±2.81* 0.75±0.18 0.29±0.09*t 值 0.437 16.281 0.376 10.614 0.507 12.681 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 两组肺功能比较（±s）

表3 两组肺功能比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别 n FVC（L） FEV1（mmol/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 48 3.07±0.29 3.58±0.38* 1.84±0.28 2.59±0.37*对照组 48 3.12±0.26 3.37±0.31* 1.79±0.25 2.16±0.34*t 值 0.614 6.194 0.513 8.427 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反应比较 见表4。

表4 不良反应比较［n（%）］

3 讨论

中医学认为COPD 隶属于“喘证”、“肺胀”范畴，病位在肺，发病与肺脾肾等脏腑均相关。宿痰伏肺是发病的基础，中医认为本病病机以正虚为本，血瘀、痰浊困阻为标。正虚则无力对抗六淫邪气，引动痰浊困阻气道而发病。慢性咳嗽、咯痰是本病病因，肺主宣发肃降，咳喘日久不愈累及肺脏，导致肺气亏虚，引起胸闷气喘；脾为后天之本，与肺为母子关系，子病及母，肺病日久不愈可及脾，发展为肺脾气虚证。肺脾亏虚则机体津液输布失调，导致痰浊内生，痰凝又可影响机体血行，形成以肺脾气虚为本，瘀血、痰浊困阻为标之证。治疗当肺脾同调，实脾以益肺，体现培土生金之意，并以通络化痰化瘀为辅。对于此类患者作者以补肺化痰活血方取得较好疗效。COPD 日久不愈可引起气道重构，表现为管壁增厚，平滑肌肥大、增生、气管上皮纤维化，研究表明黄芪、白术可提高机体免疫力，抑制气道炎症反应，降低血管通透性，而降低VEGF 水平可能是其重要作用机制［6］。方中黄芪与白术合用共奏益气健脾功效，且黄芪为君，入肺经，与白术合用固表，使肺脾之气充足；朱丹溪认为痰瘀阻肺，气机不利是肺胀病的重要机制，治疗当加强化痰祛瘀，当归养血补血，丹参活血化瘀，两药合用则一温一寒，攻补兼施，共奏化瘀功效，丹参、红花均具有活血化瘀功效，其中红花性温，可有效制约丹参之寒；法半夏燥湿化痰；气道炎症是COPD 发病机制的核心，炎性介质可损伤血管内皮细胞，活化血小板功能，形成高凝状态，启动凝血系统。地龙首次记载于《神农本草经》，其性味咸、寒，具有熄风止痉、清热定惊、通络平喘功效；茯苓健脾、渗湿，与白术均入脾经，合用共奏健脾化湿功效，上述药物合为臣药；肾主纳气，肾虚则元气不足，影响肺之宣发肃降，且肺脾病变日久又可累及肾脏，故以补骨脂、淫羊藿温肾养阳，补益精血，从而避免病邪入里侵犯肾脏，体现了中医治未病思路；炒莱菔子行气消胀，且具有化痰平喘功效；五味子补益肺肾，具有敛肺止咳功效，上述药物合为佐药；甘草调和药性。

本资料结果显示，治疗后观察组FVC、FEV1等肺功能指标水平高于对照组，但两组不良反应相当，提示中药补肺化痰活血方联合应用有助于改善患者肺功能及肺动脉高压，但并不增加不良反应发生率。本研究提示沙美特罗替卡松不良反应主要为心血管方面，激动心脏β-受体可能是其主要机制，因此临床上应注意避免类似机制药物合用。中药联合应用后并未增加不良反应发生率，提示其作用机制与心脏β-受体激活关系不大。