山莨菪碱在染性休克患者早期集束化治疗中的应用研究

覃纲 姜福富 韦柳青 李嘉燕 张波 潘东旭

感染性休克为脓毒症伴其所致的低血压，虽经充分液体复苏后仍持续存在低血压，若休克持续不能纠正，可致组织缺氧、代谢紊乱、细胞凋亡甚至多脏器功能衰竭，其病死率可达46%［1，2］。感染性休克最基本的治疗是恢复有效的循环血量，以保证内脏器官充分灌注［3］。病理生理研究证实654-2 不仅作用于肾上隙能受体和胆碱能M 受体，也能作用于交惑神经细胞触突前膜上的强受体，易化去甲肾上隙素（NE）释放，从而起到抗休克作用［4］。本研究希望通过PICCO 导管及与CeVOX 光学模块相连接，直接读取ScvO2 及其他代表血流动力学个参数，并结合Lac 和肌酐的测定，比较组织灌注有无改善，统计28 天的生存率，探索感染性休克临床治疗新方法。

1 临床资料

1.1 一般资料本研究收集2017 年1 月至2019 年1 月期间我院重症医学科收治的62 例APACHEⅡ>15 分感染性休克患者，并在入科时行PICCO 监测。排除标准：①未行PiCCO 检测者；②住院时间小于48 h 者。本研究方案符合医学伦理学标准并经医院伦理委员会批准，受试者均签署知情同意书。

1.2 分组和治疗方法所有患者入科后严格遵循“2016年国际严重脓毒症及脓毒症休克治疗指南EGDT 处理原则，给予集束化治疗，采用前瞻对照设计随机分组：对照组EGDT 治疗组32 例，实验组EGDT 治疗+山莨菪碱30 例，两组均连接PICCO2 导管及与CeVOX 光学模块相连接。实验组每隔15 分钟静脉注射山莨菪碱10 mg，在不出现“阿托品化”的前提下，持续使用48 h。

1.3 监测指标两组患者入科后均行PICCO 监测，每小时记录HR、MAP，每6 小记录心指数（CI）、中心静脉氧饱和度（ScvO2）。每6 小时测血乳酸（Lac）、每12h 测血肌酐（Scr），连续记录48h。统计28 天生存率。

1.4 统计学分析本文使用SPSS 18.0 进行数据整理并统计分析，计量资料采用（±s）表示，使用重复测量方差分析检验；计数资料采用χ2检验；P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般情况比较见表1。

2.2 两组患者PiCCO监测指标分析见表2。

2.3 两组患者乳酸及肌酐比较见表3。

2.4 28天生存率比较实验组30 人，好转25 人，死亡4人，自动出院1 人，生存率83.3%；对照组32 人，好转16 人，死亡11 人，自动出院5 人，生存率50%，P<0.05。

表1 两组患者基本资料比较

3 讨 论

研究表明［5］感染性体克早期交感-肾上腺髓质激活，并出现血管痉挛、微循环缺血等临床症状。但有证据表明［3］，对宏观血流动力学的复苏并不能改善微循环灌注、器官功能和生存率，微循环已成为判断感染性休克预后的一个重要依据。为及时发现机体是否存在氧代谢障碍，积极实施改善组织氧代谢障碍的治疗决策，评估休克治疗的有效性，需要进行氧代谢监测。根据药典［6］山莨菪碱是M胆碱受体阻断药，具有明显的外周抗胆碱作用，能使痉挛的平滑肌松弛，并能解除血管痉挛（尤其是微血管），改善局部血液循环。

表2 两组感染性休克患者的PiCCO 监测指标比较

表3 两组感染性休克患者的乳酸、肌酐比较情况

休克的本质是组织缺氧和氧代谢障碍，最终结果是MODS，液体复苏，及早纠正氧供和氧耗的失衡、降低缺氧程度至关重要。ScvO2 能作为初期复苏后指导休克治疗的指标，通过早期集束化治疗，目的是及时恢复有效循环血量，保证组织灌注，纠正失衡的氧代谢。外周阻力下降、心输出量正常或升高，作为循环高流量和高氧输送的形成基础成为了感染性休克的主要特点。感染性休克的这种氧输送正常或增高状态下的组织缺氧是分布性休克的主要特征。本研究中两组间CI、SVRI、ScvO2 差异无统计学意义，与感染性休克血流动力学特点相吻合。实验组12h、24h、48h 的血乳酸值与对照组相比下降明显，实验组Lac在12h、24h、48h 均明显低于用药前，说明乳酸清除率高，两组相比有显著意义。乳酸是组织器官缺氧的代谢产物，乳酸下降意味着组织灌注改善。同时，乳酸也可以作为评判预后重要指标，乳酸下降，器官功能改善，血压回升，研究中明显看到实验组血压改善明显优于对照组，两组间差异有统计学意义。同时也看到实验组28 天生存率明显优于对照组，与邹毅成［7］研究结果一致。

江怿学者的研究［8］表明654-2 山莨菪碱减少ET-1 的分泌及释放，使NO/ET-1 比值升高，扩张血管，使循环得到改善相吻合。另外感染性休克时，有效循环血量降低引起组织细胞缺血缺氧，红细胞释放NO 的作用受到抑制，红细胞变形能力丧失，血液浓缩，血流缓慢、瘀滞，而山莨菪碱能增强红细胞及白细胞［9］的变形能力，利于红白细胞透过毛细血管壁，加快血液流速，从而改善循环。

山莨胆碱常见副作用主要表现为心率快、腹胀、烦躁等［10］，在符合入组的病例中，确实发现少数病例有一过性心率增快的表现，由于早期集束化执行力高，液体复苏、血管活性药等双管齐下，血压回升很快，心率下降，或许抵消654-2 应用带来的心率增快。

综上所述，本研究结果提示654-2 能有效改善感染性休克患者组织灌注，明显降低患者血乳酸水平，提高患者28 天生存率。当然，由于样本量偏小，654-2 应用的方式、方法，远期的影响情况仍需进一步大型多中心临床随机双盲研究。