新诊断2型糖尿病视网膜病变与双下肢动脉CDFI、ABI相关性分析

余韵 刘思齐 范淑贤 欧阳正隆 胡玉新 王梅*

糖尿病微血管病变在我国的患病率亦呈快速增长趋势，预计2030 年糖尿病视网膜病变（diabet⁃ic retinopathy，DR）患者中，约11%的DR 患者将永久失去光明。虽然普遍认为异常的双下肢动脉（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）/踝/肘 血 压 指数（Ankle-Brachial Index，ABI）与DR 进 展 有 相关，然而现有国内外研究均关注在双下肢动脉CD⁃FI/ABI 异 常 率 上，而ABI 异 常 包 含 了ABI<0.9 和ABI ≥1.3 两种情况，仅针对单一高/低ABI 的研究又由于人群和研究方法的差异无统一定论；此外，双下肢动脉CDFI/ABI 异常与糖尿病肾病、心血管疾病均有关，而DR 作为糖尿病微血管病变之一，现有相关研究并未排除中、大血管病变患者。因此，本研究期望通过对排除中、大血管病变的新诊断2 型糖尿病患者进行分析，通过比较双下肢动脉CDFI、高/低ABI 与DR 之间的关系，为临床工作中DR 筛查提供一定的帮助。

1 临床资料

1.1 一般资料本研究为回顾性研究，依照2 型糖尿病诊断标准［1］，收集2009 年1 月至2012 年12月期间于我院就诊、首次诊断为2 型糖尿病，且无中、大血管病变的住院患者资料，所有患者均在距确诊时间1 月内完成糖尿病视网膜病变筛查，双下肢动脉彩色多普勒超声成像及踝/肘血压指数3种检查，共38 例。排除以下病例：1.有明确依据且已经确诊为其他类型的糖尿病患者；2.既往其他中、大血管病变者（如高血压、心脏疾病者）；3.既往有原发性肾脏疾病，以及由于其它传染或非传染疾病导致的肝肾功能受损者；4.既往有其他中枢或外周神经疾病；5.合并有甲状腺功能亢进者、肾上腺功能亢进者；6.合并有妊娠或感染者。

1.2 分组和研究方法参照2014 年我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南［2］分期，对人群分三组：无DR 组（Non-Diabetic Retinopathy，NDR）、非增殖期DR 组（Non-Proliferative Diabetic Retinopathy，NPDR），及增殖期DR 组（Proliferative Diabetic Reti⁃nopathy，PDR）。观察指标如下：（1）性别、年龄、空腹血糖、餐后2h 血糖。（2）双下肢动脉彩色多普勒超声成像：使用彩色多普勒血流成像仪（美国GE-LOGIQ-E900）测量。下肢血管正常标准：双下肢动脉及其分支走行规则，壁薄光滑，内膜回声均匀。无局限性扩张与狭窄，内径值在正常范围，频谱呈三相波。下肢血管病变标准：双下肢动脉血管壁内膜增厚不均匀，连续中断、回声增强，内膜毛糙增厚伴有斑块状强回声，动脉管腔狭窄、扭曲，血流充盈缺损，其频谱呈单相波。（3）踝/肘血压指数：使用Vista AVS 周围血管诊断系统（美国Summit Doppler）测定，采用2003 年美国糖尿病协会诊断标准［3］：ABI 正常：0.91～1.30，低ABI：<0.9被认为周围血管闭塞疾病；高ABI：≥1.3 表示动脉中层钙化。

1.3 统计分析本研究统计分析采用SPSS 软件22.0（Statistical Package for Social Sciences；SPSS Inc. IBM，Armonk，NY）进行统计学分析。定量资料采用平均值±标准差进行统计描述，根据采用t检验（两独立样本t检验或校正t检验）进行组间比较统计学差异；定性资料采用用频数和频率进行统计描述，定性资料的比较则采用卡方检验（Pear⁃sonχ2检验；或Fisher 确切概率法）。危险因素筛查使用logistic 回归分析（向前法）。检验水准α=0.05，P≤0.05 认为差别具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般临床资料分析本研究收集2009 年1月至2012 年12 月期间于我院就诊并首次诊断2 型糖尿病且无中、大血管病变住院患者，共38 例。DR 患病率为21.1%（8 例），其中NPDR 15.8%（6例），PDR 5.3%（2 例）；CDFI 检查结果异常率为68.4%（26 例）；ABI 检查结果异常率为13.2%（5例），其中低ABI 10.5%（4 例），高ABI 2.6%（1 例）；男性20 人，女性18 人，年龄49.9（S=10.2）岁，范围32 岁-72 岁，空腹血糖7.5（S=2.6）mmol/L，范围3.6-15.9 mmol/L，餐后2 小时血糖平均19.6（S=4.1）mmol/L，范围10.2-31.0 mmol/L。

2.2 NDR、NPDR 与PDR 之间CDFI、ABI 异常结果的分析见表1。

进一步对NDR、NPDR 与PDR 组在ABI 分级进行两两比较，发现低ABI 在NPDR 组与NDR 组之间差异具有统计学意义（χ2=10.643，P=0.011），关联系数r=0.483，在PDR 组与NPDR 组或NDR 组之间均无统计学差异；高ABI 各组之间均无统计学差异。

2.3 DR logistic 回归分析见表2。

3 讨 论

3.1 DR 与CDFI、ABI 相关性分析本研究结果显示低ABI 在NPDR 组与NDR 组之间差异具有统计学意义；而高ABI 各组之间均无统计学差异，提示低ABI 与NPDR 进展相关；与研究［4］一致：在NDR 的T2DM 患者中，低ABI 是DR 进展的危险因素，其中，约有74%低ABI 患者，在2 年之后发展为DR。此外，有学者［5］发现PDR 患者低ABI（28.1%）的比例均高于NDR 患者（14.3%），（P<0.05）；进一步研究发现低ABI 是PDR 的独立危险因素。因此，低ABI 促进DR 发生，及NPDR 和PDR 的进展。

表1 NDR、NPDR 与PDR 之间CDFI、ABI 异常结果的分析[n（%）]

表2 DR logistic 回归分析

双下肢动脉CDFI 也广泛应用在外周血管异常筛查。虽然本研究中双下肢动脉CDFI 与DR 发病率之间没有相关性，但是我们比较CDFI 和低ABI 的异常率发现：本研究中，2 型糖尿病患者中CDFI 检查结果异常率为68.4%，低ABI 检查结果异常率为10.5%，而高林英等研究显示超声异常约70.0%［6］及国外研究［4］发现低ABI 异常率为16.7%，以上结果均高于本研究结果。此外，本研究在NDR 和NPDR 中CDFI 异常率分别为63.3%和62.5%，低ABI 异常率分别为3.3%和50.0%，低于国外研究［5］，高于Biro 学者研究［7］；国外学者［5］发现在PDR 患者中双下肢动脉CDFI 异常率为21.1%，而低ABI 异常率28.1%，即在PDR 中低ABI 异常率反超CDFI。

CDFI 及低ABI 检查结果异常率的差异，可能由于ABI 降低只能提示踝部以上血管有狭窄或闭塞，不能对病变进行准确定位，且动脉壁广泛钙化时会出现ABI 假性升高，所以当ABI 阳性时血管病变程度可能已十分严重；而CDFI 测量动脉范围更加广泛，更易检出早期病变，但是检查操作易受肥胖、关节挛缩及动脉管壁钙化的影响［8］。此外，本研究针对对象为初诊2 型糖尿病患者，且已排除其他大血管病变，因此多数患者血管病变处于亚临床期，严重程度较轻，ABI 检查可能对于早期粥样硬化或钙化等血管病变不及CDFI 敏感。

3.2 DR logistic 回归危险因素分析本研究通过logistic 回归分析发现低ABI 为DR 的独立危险因素，这与国外相关研究结果一致［5-6］。

总之，本研究通过分析双下肢动脉CDFI、高/低ABI 与DR 之间的关系，发现低ABI 和双下肢动脉CDFI 异常均有助于筛查糖尿病视网膜病变；而在已患有DR 患者中，双下肢动脉CDFI 检查更易发现早期病变，低ABI 检查异常则提示病变已进展严重；低ABI 是DR 发生发展的独立危险因素。本研究期望为DR 筛查提供一定指导建议。