不同手术入路治疗骨盆前环损伤效果比较

刘 斌，叶 茂，邹 毅，桂 鹏，周跃海

(贵州省安顺市中国贵航集团三0二医院骨关节科，贵州 安顺 561000)

骨盆是人体躯干向下肢力量传导的重要组成部分。耻骨连接坐骨、耻骨形成前环，又称之为约束弓；骶髂关节与髂骨、骶骨相互连接形成后环，又称之为承重弓，前后环组成骨盆环[1]。近年来随着交通业、建筑业的不断发展，骨盆骨折发生率逐年上升[2]。骨盆损伤是一种高能量的损伤，常合并腹腔、胸腔、盆腔、颅脑等全身多发损伤，据统计骨盆损伤致残率、死亡率分别高达60 %、58 %，而骨盆前环又是整个骨盆最薄弱的地方，更容易受到损伤[3]。骨盆前环损伤的常见手术入路有pfannenstiel入路、改良的Stoppa入路，两种手术入路方法各有优势。本文旨在对比改良Stoppa入路与Pfannenstiel入路治疗骨盆前环损伤的效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2014年1月至2018年1月收治的52例骨盆前环损伤患者作为研究对象，纳入标准：(1)经CT、MRI确诊为骨盆前环损伤；(2)年龄18～60岁；(3)患者知情同意，自愿参与本研究。排除标准：(1)病理性骨折；(2)代谢性骨折；(3)严重心、肝、肾功能不全；(4)脑血管疾病；(5)精神障碍；(6)急需处理的髋臼骨折等。52例患者随机分为观察组和对照组，每组各26例。观察组患者中男18例，女8例；年龄18～60岁，平均年龄(36.9±15.2)岁；受伤原因：交通事故17例，高空坠落6例，挤压3例；Tile分型，C1型3例，C2型6例，B2型4例，B3型13例。对照组患者中男20例，女6例；年龄19～60岁，平均年龄(36.7±15.3)岁；受伤原因：交通事故18例，高空坠落6例，挤压2例；Tile分型，C1型2例，C2型8例，B2型5例，B3型11例。两组患者的基本信息差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2手术方法 Stoppa组患者进行改良Stoppa入路手术治疗。患者仰卧，气管插管全身麻醉，横向切开耻骨联合上缘8 cm，将皮肤和软组织切开后纵向划开腹直肌并保留止点，沿患侧把腹直肌和神经血管牵开，暴露耻骨联合和双侧耻骨上支，通过复位钳将骨折的骨盆前环进行复位，并选用长度适宜的骨盆重建钢板固定，如果患者合并耻骨联合损伤则需要进行耻骨联合融合术。本组中有5例患者进行自体骨植骨融合，彻底清除耻骨间盘，松质骨块修剪后植入耻骨联合间隙，骨盆重建钢板固定。3例患者进行髂骨入路前路固定骶髂关节，2例患者进行后路骶髂关节M型骨盆重建板固定，双侧使用螺钉固定。Pfannenstiel组患者进行Pfannenstiel入路治疗。患者取仰卧位，气管插管全身麻醉，耻骨联合、耻骨上支上方2 cm的位置弧形切开并向两侧延长，逐层切开皮肤、皮下、腹部肌组织，与腹股沟韧带平行方向切开腹外斜肌腱膜，注意保护子宫圆韧带或者精索，从耻骨上支将腹直肌切断，将耻骨和耻骨联合上方、前方的骨膜剥离，避免对静脉丛、膀胱造成损伤。手术过程中密切注意膀胱位置，骨折端充分暴露，复位并应用钢板、螺钉逆行固定，C型臂透视机下确认骨折复位、钢板放置位置理想，进行切口缝合时逐层缝合，避免出现腹股沟斜疝。术后处理：术后1周内使用抗生素积极抗感染治疗，利伐沙斑降低深静脉血栓的发生率，患者术后2周可在床上进行适当的锻炼，3个月后开始完全负重训练。

1.3观察指标 临床指标，比较两组切口长度、手术时间、术中出血量、术后负重时间、术后14 d VAS评分。Majeed量表评估患者骨盆功能，包括疼痛30分、站立36分、坐10分、工作20分、性生活4分，满分100分，优：≥85分，良：70～84分，一般：55～69分，差：<55分，优良率=优秀率+良好率[4]。Matta评分主要评价X线片的解剖移位程度，优：<4 mm，良：4～10 mm，一般：11～20 mm，差：>20 mm，用于测评患者骨折复位效果。优良率=优秀率+良好率[5]。

2 结果

2.1临床指标比较 两组患者的切口长度、手术时间、术中出血量、术后负重时间差异无统计学意义(P>0.05)，术后14 d Stoppa组患者的VAS评分(1.20±0.21)分，较Pfannenstiel组的(3.61±0.25)分降低(P<0.05)，见表1。

表1 临床指标比较

2.2Majeed评分比较 Stoppa组和Pfannenstiel组患者骨盆骨折功能评价(Majeed评分)优良率分别为100.00 %、88.46 %，组间相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 骨盆骨折功能评价比较[n( %)]

2.3Matta骨折复位效果比较 Stoppa组和Pfannenstiel组Matta骨折复位效果优良率分别为96.15 %、88.46 %，组间相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

3 Matta骨折复位效果比较[n( %)]

2.4术后并发症比较 Stoppa组患者的术后并发症发生率为0.00 %，较Pfannenstiel组患者的23.08 %降低(P<0.05)，见表4。

表4 术后并发症发生情况比较[n( %)]

3 讨论

骨盆骨折患者主要采取手术治疗，与传统保守治疗相比，手术治疗复位更加准确，与人体的生物力学标准更加符合，能提供的骨盆环更加稳定，且出血量减少，为患者早期康复训练提供有利条件[6]。本研究52例手术治疗的骨盆前环损伤患者均取得较好疗效，术后功能恢复，说明手术治疗骨盆骨折的优越性。临床普遍认为最稳定的固定方式是内固定，目前内固定方式较多，而手术治疗的关键是复位的准确性、固定的牢靠性，降低术后并发症促进生活质量的改善[7]。pfannenstiel入路、改良的Stoppa入路是目前临床治疗骨盆前环损伤的主要手术入路，两种入路方法各有优势，本文着重分析两种手术入路治疗骨盆前环损伤的优势与不足，探究最佳手术方法。

骨盆前环损伤是临床较为常见的骨盆骨折类型，标准的骨盆前入路是髂腹股沟入路，但该入路在治疗骨盆前环损伤时手术过程复杂，耗时长，出血多，手术切口长。改良Stoppa入路则操作方便，手术时间短，并且术中出血少，无需对血管、神经等进行解剖，避免损伤重要神经、血管[8-9]。本研究26例患者进行改良Stoppa入路手术，手术时间、出血量、切口长度与传统髂腹股沟入路相比有优势，且改良Stoppa入路手术在处理前环损伤时仅需要暴露前环，与传统Stoppa入路相比切口缩短，横行切开皮肤与以前纵行切开皮肤比较，切口更加隐蔽，不影响美观，并且不影响手术暴露部位，视野清晰。与Pfannenstiel入路相比，改良Stoppa入路可以使高位耻骨充分暴露，尤其对合并双侧耻骨支损伤的患者更有优势，无需将腹直肌切断，减轻患者创伤，促进患者康复[10]。本研究显示，改良Stoppa入路与Pfannenstiel入路治疗骨盆前环损伤在切口长度、手术时间、术中出血量、术后负重时间、骨盆骨折功能评价(Majeed评分)优良率、Matta骨折复位效果优良率方面无差异，而改良Stoppa入路治疗的患者术后14 d时Stoppa组VAS评分、术后并发症发生率均降低。说明改良Stoppa入路与Pfannenstiel入路治疗骨盆前环损伤疗效相当，但改良Stoppa入路治疗骨盆前环损伤可减轻患者疼痛，降低术后并发症的发生率。

改良Stoppa入路存在以下不足：(1)手术切口长度短，骨折严重移位的患者难以复位，肥胖导致操作难度进一步增加；(2)改良Stoppa入路难以充分暴露髂骨部分，若患者合并髂骨骨折则不适用该术式；(3)若患者既往存在下腹部手术史、泌尿系统损伤时采用改良Stoppa入路则难以分解黏连，需采取其他入路手术。在处理骨盆前环损伤时极易忽视耻骨联合损伤，若不进行有效处理或处理不当极易造成患者耻骨联合局部出现疼痛，对患者的生活质量造成影响[11]。目前对耻骨联合前后、垂直移位明显并且导致耻骨联合纤维软骨盘损伤的患者可先进行耻骨联合植骨融合术，以缓解患者疼痛，减少性功能障碍等并发症的发生，增加耻骨联合的稳定性。

综上所述，改良Stoppa入路与Pfannenstiel入路治疗骨盆前环损伤疗效相当，但是改良Stoppa入路治疗骨盆前环损伤可减轻患者疼痛，降低术后并发症的发生率，值得在临床推广。