经皮微创单轴内固定与后路开放性经肌间隙内固定治疗胸腰椎骨折效果观察

徐文强，徐火荣，杨东东

(广东省惠州市惠东县人民医院，广东 惠州 516000)

胸腰椎骨折是临床上常见的骨折损伤类型，主要是由于高空坠落、交通事故等暴力冲击所致。严重的胸腰椎骨折合并脊髓损伤急需手术进行充分减压，恢复神经功能，椎弓根螺钉内固定术是临床上治疗胸腰椎骨折常见的手段，传统后路开放性肌间隙入路对韧带、椎旁肌肉及关节的损伤均较大，术中出血量大，且术后极易引起各种并发症[1]。近年来，随着微创技术的不断发展，以微创手术治疗胸腰椎骨折在减轻创伤和减少并发症方面优势显著[2]。本文旨在对比分析经皮微创单轴内固定与后路开放性经肌间隙内固定治疗胸腰椎骨折效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2016年1月至2018年12月收治的56例胸腰椎骨折患者作为研究对象。纳入标准：经MRI、CT或X线摄片显示为单椎体胸腰椎骨折，位于T11～L2，骨折块侵占椎管内横截面积<25 %，椎管内无血肿，均为不稳定性骨折，患者均知情同意自愿参与本研究。排除标准：合并严重的脏器和颅脑损伤，骨质疏松症，病理性骨折，伴有脊髓、神经损伤或压迫的患者。采用随机数字表法将患者分为A、B组，各28例。A组男19例、女9例，年龄(51.4±4.2)岁，骨折节段：L1 17例、L2 4例、T11 1例、T12 6例，受伤原因：高处坠落4例、跌倒8例、交通事故16例，AO分型：A2 8例、A3 18例、B1 2例。B组男20例、女8例，年龄(52.1±4.2)岁，骨折节段：L1 19例、L2 3例、T11 2例、T12 4例，受伤原因：高处坠落3例、跌倒5例、交通事故20例，AO分型：A2 9例、A3 15例、B1 4例。两组患者基本情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经伦理委员会审查批准开展。

1.2手术方法 A组：给予经皮微创单轴椎弓根螺钉固定治疗，气管插管全身麻醉，将其骨盆、肩胸部垫高，通过C臂透视机辅助定位伤椎上下相邻椎体椎弓根的体表投影，常规消毒铺巾，体表投影外侧1 cm位置纵行切开1.5 cm，C型臂透视机监视下左、右侧椎弓根外缘9点、3点方向穿刺进针到椎体后缘，拔出内芯同时插入导针，将穿刺针管取出后对导针深度进行测量。扩张后将工作套管缓慢置入，导针进行攻丝，根据测量的导丝深度选用适宜椎弓根螺钉并安装，取出导丝后将纵向连接杆依患者胸腰椎生理弧度折弯插入椎弓根螺钉U型槽，对连接杆进行连续按压以纠正椎体高度和后凸角度，将下位椎弓根螺帽充分锁紧后撑开复位，同时将下位椎弓根螺帽充分锁紧，透视辅助下再次确认内固定位置和骨折复位情况[3]。B组：后路开放性经肌间隙内固定治疗，气管插管全身麻醉，透视辅助下确认伤椎的位置，取伤椎为点，沿着棘突正中纵行切开，经椎旁肌充分暴露伤椎上下椎体的上关节突，由进钉点钻孔并将导针插入，导针攻丝，选择并置入合适的螺钉，安装连接杆并撑开复位，拧紧螺帽，透视辅助下再次确认内固定位置和骨折复位情况，冲洗切口并逐层缝合[4]。

术前和术后处理：术前0.5 h给予抗菌药物防感染，术后24 h内停用，在专人指导下让患者在术后2 d开始开展腰背肌功能训练，术后30 d内开始佩戴支具行走。

1.3观察指标 (1)手术及治疗指标：对比手术时间、术中出血量、切口长度、透视次数、住院时间；(2)VAS评分：视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评价疼痛程度，0-10分，0分表示无痛，10分表示无法忍受的疼痛；Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)：评价功能障碍及恢复情况，主要包括疼痛、日常生活能力、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个问题，每个问题分为6级评分法，0-5分，计分规则=得分/50×100 %；(3)伤椎矢状面指数(vertebral sagittal index，VSI)：VIS=伤椎前缘高度/伤椎后缘高度[5]；(4)Cobb角：X线正侧位片测量其矢状面后凸Cobb角。

2 结果

2.1手术及治疗指标比较 A组手术时间长于B组、透视次数多于B组，术中出血量、住院时间少于B组，切口长度短于B组(P<0.05)。见表1。

表1 手术及治疗指标比较

2.2术前、术后1周、3个月、12个月VAS评分、ODI指数比较 术前两组VAS评分、ODI指数差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组VAS评分、ODI指数均显著改善(P<0.05)，但两组术后1周、3个月、12个月VAS评分、ODI指数差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 术前、术后1周、3个月、12个月VAS评分、ODI指数比较

2.3术前、术后1周、3个月、12个月伤椎矢状面指数、Cobb角比较 术前两组伤椎矢状面指数、Cobb角差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组伤椎矢状面指数、Cobb角均显著改善(P<0.05)，但两组术后1周、3个月、12个月伤椎矢状面指数、Cobb角差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 术前、术后1周、3个月、12个月伤椎矢状面指数、Cobb角比较

3 讨论

随着现代化的社会生活节奏加快，工业、交通的迅速发展，近年来由高空损伤、交通事故导致的创伤性疾病的发生率显著增高。直接或者间接外力冲击增加脊柱骨折的风险，其中最为常见的骨折类型是胸腰椎骨折，尤其是脊柱的前柱、中柱、后柱均可造成损伤，致使椎间不稳定、脊柱畸形，严重的伴有神经损伤，并且合并劳损性疼痛、严重畸形、迟发性瘫痪等并发症，胸腰椎段的畸形、疼痛是常见的临床表现，且青壮年男性发病率显著提高[6]。

对于符合手术指征的胸腰椎骨折患者应及早给予手术治疗，给予充分减压，促进神经功能恢复，纠正畸形，缓解疼痛，重建脊柱的稳定性、生理曲度。胸腰椎后路内固定术是治疗胸腰椎骨折的常用方法，其具有操作方法简单、安全性高、远期并发症少等优点。椎弓根钉内固定可有效复位三维矫形，恢复三柱结构的稳定性，使脊柱的生理曲度、椎体高度、后凸畸形得以纠正，提高手术的效果[7]。但有学者认为，传统的椎弓根钉内固定术需充分剥离患者的椎旁肌，不但会损伤脊神经后支，也会引起椎旁肌神经源性病变，加重患者的疼痛[8]。

经皮椎弓根内固定是一种微创技术，具有切口小、出血量少等特点，对脊柱稳定性损害小，术后不良反应少，受到了广大临床医生和患者的青睐。以往经皮椎弓根内固定主要采用万向椎弓根螺钉，钉尾和螺钉间可活动，需要拧紧螺帽才能充分锁死，使前屈和后伸运动方向固定力减弱，损坏生物力学稳定性，同时不利于伤椎前缘高度矫正。有学者通过增加固定螺钉的数目来获得满意的临床效果，但手术操作难度增加，手术时间延长且出血量较多，也增加了患者的经济负担[9]。因而有学者考虑到既兼顾固定棒的安放，又兼顾其复位效果和稳定性，选择了采用经皮微创单轴内固定治疗胸腰椎骨折，取得了满意的临床疗效[10]。本研究显示，微创单轴内固定治疗的患者切口长度、术中出血量及住院时间均优于开放性治疗的患者，但手术时间、手术过程中透视穿刺术明显增多，主要是因为需要多次透视确认进针点和调整角度，使操作时间延长，增加透视的次数，而开放手术的患者是在直视下进行置钉，加快手术的进程，也降低了手术的成本。

本研究显示，经皮微创单轴内固定、后路开放性经肌间隙内固定治疗的患者术前、术后1周、3个月、12个月VAS评分、ODI指数、伤椎矢状面指数、Cobb角均显著改善，但两组改善效果差异无统计学意义(P>0.05)，与Ji等[11]的研究结果一致，两种手术方法在恢复椎体高度、纠正后凸畸形、缓解疼痛及改善功能方面疗效相当，在手术过程中无需充分剥离腰骶肌肉，出血量显著减少，并且减轻创伤，肌纤维、脊神经等受到的损伤甚微，给予内固定后可加快腰背肌肌力的恢复，维持腰椎的稳定性，有效恢复椎体的高度。

综上所述，经皮单轴内固定、后路开放性经肌间隙内固定治疗胸腰椎骨折疗效相当，均能够有效恢复椎体高度、纠正后凸畸形，但经皮微创单轴内固定术出血量少、切口小，减轻对患者的创伤，值得在临床上推广。