双侧支持和单侧支持钢板联合外固定架在复杂胫骨平台骨折中的应用效果对比分析

周占锋，吴靖宇

(郑州大学附属郑州市中心医院，河南 郑州 450000)

胫骨平台骨折在临床骨科中属于多发和常见的关节内骨折之一，多出现于青壮年，其主要致病原因为内外翻的暴力使胫骨骨折。随着近年来车辆拥有率的大幅提升，该病的发生率也有增长的趋势[1-2]。在复杂胫骨平台骨折中，骨折通常累及交叉韧带或半月板、侧副韧带等，患者膝关节稳定性丧失，治疗难度也随之增加。手术治疗仍是目前改善复杂胫骨平台骨折患者关节功能的重要手段，以往临床上多倾向于采用双侧锁定钢板内固定方案，但该方式术中剥离较多，创伤较大，术后易出现关节活动功能受限、骨不连等，不利于预后[3]。近年来有研究发现，通过单侧固定联合外固定架方式可避免上述不足，有助于促进术后恢复，但具体效果仍需进一步探讨[4]。本研究旨在对比双侧支持和单侧支持钢板联合外固定架在复杂胫骨平台骨折中的应用效果。

1 对象与方法

1.1对象 选择2017年4月至2019年4月本院治疗的92例复杂胫骨平台骨折患者。纳入标准：(1)所有患者均接受X射线和B超检查后，经确诊符合复杂胫骨平台骨折确诊标准[5]，Schatzker分型Ⅴ型、Ⅵ型；(2)新鲜闭合性骨折；(3)签署知情同意书。排除标准：(1)胫骨干骨折手术治疗史；(2)凝血功能障碍；(3)麻醉药物过敏；(4)精神疾病或心脑血管疾病患者。将患者随机分为观察组48例和对照组44例。观察组男26例、女22例，年龄(44.8±6.6)岁，受伤到手术时间(5.70±1.04)d，Schatzker分型Ⅴ型26例、Ⅵ型22例，合并损伤情况：半月板20例、内侧副韧带10例、外侧副韧带8例、交叉韧带13例。对照组男26例、女18例，年龄(44.3±6.9)岁，受伤到手术时间(5.58±1.20)d，Schatzker分型Ⅴ型25例、Ⅵ型19例，合并损伤情况：半月板21例、内侧副韧带10例、外侧副韧带9例、交叉韧带11例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经伦理委员批准实施。

1.2方法 两组入院后均进行影像学检查、完善术前检查等，术前30 min给予头孢类抗生素注射，均行硬膜外全身麻醉，取平卧位开展手术，使用C型臂X线机全程监视手术。对照组使用双侧支持钢板内固定治疗，方式如下：(1)膝前外侧联合后内侧切口，令胫骨平台外侧干骺端骨折线充分显露，将半月板下筋膜组织横行切开，并翻起半月板，牵引股骨，令外侧关节面显露；(2)后内侧切口位置沿着胫骨内侧作一纵行切口，将“鹅足”切口，令后侧干骺端骨折线充分显露，过程需注意两切口间的皮桥宽度>7 cm；(3)间接牵张复位，充分暴露胫骨关节面后，存在塌陷关节面塌陷情况的患者，使用薄骨刀翘起骨折块后，复位，存在关节面缺陷情况的患者，使用人工骨填充；(4)在C型臂X线机监视下确认关节面复位良好后，前外侧使用“T”型、“L”型钢板固定，同时对半月板、副韧带等损伤进行探查修补，后内侧则选择有限加压钢板固定。观察组使用单侧支持钢板联合外固定架治疗，膝关节前外侧作“S”型切口，切口以髌骨下缘外侧经腓骨小头前上直至胫骨结节内缘。关节面下方处干骺端开窗口，骨膜剥离器将关节面撬拨托起，若患者关节面缺陷则采用人工骨填充，恢复关节面屏障；在C型臂X线机监视下确认关节面复位良好后，松质骨螺钉固定关节面，对于粉碎相对严重的患者可加松质骨螺钉固定。将2个外固定支架针钻入骨折远端，双边单干支架外固定，外固定架针尽量位于关节面下方1.5 cm的关节囊之外，同时对半月板、副韧带等损伤进行探查修补。

术后均给予抗生素等治疗，酌情指引患者进行膝关节、腓肠肌、比目鱼肌、踝关节等锻炼。

1.3观察指标 (1)围术期情况：包括切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间；(2)视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale，VAS)[6]：术后3 d、5 d、8 d骨折部位的疼痛感，分值在0～10分的范围，分数值越高表示疼痛感越强烈；(3)膝关节功能：对所有患者随访6个月，评价治疗前后膝关节功能，采用膝关节功能评分法(hospital knee joint score scale，HSS)，总分为100分，其中疼痛、关节功能、活动度分别为30分、22分、18分，肌力、屈曲畸形、稳定性共30分(每项10分)，分值越高表示膝关节恢复效果越好；(4)关节功能优良率：HSS评分≥85分为优秀，其表现为小腿不存在疼痛，日常生活中能正常行走且骨折端无畸形状况；HSS评分70-84分为良好，偶有疼痛，可正常行走；HSS评分在60-69分范围为可，其表现为小腿疼痛的状况明显，日常行走的距离有限；HSS评分≤59分以下为差，其表现为休息时存在明显疼痛，需拐杖辅助行走。膝关节优良率=优秀率+良好率。记录术后并发症。

2 结果

2.1围术期比较 观察组切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间均低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组围术期情况比较

2.2两组VAS评分情况比较 术后3 d、5 d、8 d的VAS评分观察组均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组VAS评分情况比较(分)

2.3两组HSS评分情况比较 6个月复查结果显示，观察组HSS评分高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组HSS评分情况比较(分)

2.4关节功能优良率比较 观察组关节功能优良率高于对照组(χ2=5.785，P=0.016)，见表4。

表4 两组关节功能优良率情况比较

2.5两组并发症比较 观察组关节功能受限、感染、骨不连的总发生率低于对照组(χ2=6.973，P=0.008)，见表5。

表5 两组并发症比较

3 讨论

胫骨平台骨折在全身骨折中发生率约占1 %～2 %，伤后患者常伴有膝关节肿痛和日常运动障碍，且胫骨周围存在复杂的肌肉组织，易被外界的干扰力所影响[7-8]。尤其是在Schatzker分型Ⅴ型、Ⅵ型的复杂胫骨平台骨折中，患者常伴有半月板、韧带等损伤，易发生组织坏死、感染等并发症，影响患者生活[9]。

锁定钢板内固定是目前复杂胫骨平台骨折的常用手术方法，该钢板是一种具有螺纹孔的固定装置，因钢板的交锁结构可对骨折形成固定，固定效果较好[10]。但也有较多报道发现，该固定方式在手术过程中需使用大切口，对皮瓣的剥离范围较大，易增加术后感染发生率，且过度的剥离还易对骨折端的血运产生不利影响，影响骨折愈合时间[11-12]。随着医学技术的不断发展，对于复杂胫骨平台的手术治疗逐渐从坚强内固定转化为符合生物力学的固定理念，认为手术目的应以有效固定、保护软组织、帮助患者早期进行功能锻炼等为主[13]。有研究认为，外固定架具有骨施力灵活等特点，可直接在骨折附近两端发挥作用，对骨折部位施加牵引作用，可促进骨折有效复位[14-15]。

本研究结果显示，单侧支持钢板联合外固定架，患者的切口长度、手术时间、住院时间更短，且术后VAS评分更低，与双侧支持钢板内固定患者相比，单侧支持钢板联合外固定架切口更小，对患者的损伤更加轻微，在创伤方面更具有优势。且在骨折愈合时间、术后HSS评分、临床疗效等方面，单侧支持钢板联合外固定架患者的结果也优，通过分析是由于单侧支持钢板对腿部的解剖结构破坏较小，术中骨膜剥离较小，在一定程度上可减少对骨折端血运的影响，为后期的骨折愈合提供有利微环境，加上本研究所使用的外固定支架是双侧的单边支架，可维持双侧力量的平衡，不易出现偏心固定，有助于骨折处形成抗纤维骨痂及软组织修复，加速骨折愈合。且本研究也显示，单侧支持钢板联合外固定架的患者关节功能受限、感染、骨不连总发生率也较低，安全性较好。但需注意的是，手术过程中固定架针尽量位于关节面下方1.5 cm的关节囊之外，避免发生置针感染，术后应定期观察针道是否出现松动、分泌物等情况，而针道松动通常与术后感染有密切联系，虽然本研究中未出现感染患者，但在今后的临床应用上也不可忽视此方面的问题。且无论是何种术式，术后早期鼓励患者进行合理功能锻炼也是促进关节早期恢复的关键环节。本研究由于时间限制，仅随访了术后6个月的相关情况，此后仍需扩大样本量、延长随访时间验证本结论。

综上所述，与双侧支持相比，单侧支持钢板联合外固定架对复杂胫骨平台骨折疗效更加显著，具有创伤小、术后疼痛轻微、恢复快等优点，可帮助患者早期恢复关节功能，值得临床推广应用。