慢性乙肝合并HIV 感染抗病毒治疗的临床效果观察

梁少群 吴兴柳 赵明聪 罗铭 吴贺明 陈晓华

（中山大学附属江门市中心医院感染科 广东 江门 529070）

我国为慢性乙肝感染高发国家，统计国内乙肝感染约上亿人，全球乙肝感染约三亿，每年致死约百万人[1]。在抗病毒治疗药物的选择上，如果能既抑制乙肝病毒又能有效抑制HIV 病毒其安全性和有效性均比较良好的药物则比较理想。为探讨寻求此类药物治疗方案，以期为治疗慢性乙肝炎合并艾滋病患者的治疗提供参考。

1.资料与方法

1.1 临床资料

分析2016 年1 月—2018 年12 月我院慢性乙肝合并艾滋病患者32 例，其中男性23 例，女性9 例，年龄最小22 岁，最大75岁。通过病例资料等分别分析拉米夫定、替诺福韦、依非伟伦等药物的接受程度及依从性、临床疗效、毒副反应及处理等。HBVDNA 定量采用PCR 法，流式细胞仪检测CD4 细胞数[2]。CD4 细胞数最低66/ml，最高420/ml，平均267±53/ml。32 例HBsAg+，其中20 例呈HBeAg+。26 例HBV-DNA 大于105copies/ml。4 例HBV-DNA阴性。治疗前ALT 异常25 例，平均79±27U/L。AST 异常23 例，平均72±26U/L。总胆红素升高7 例，平均23.2±5.1μmol/L。ALB 下降低于35g/L 有16 例，其中4 例低于30，平均33±4.2g/L。胆固醇升高12 例、下降5 例，甘油三酯升高5 例。血白细胞下降56.3%。血小板下降27.8%。血淀粉酶升高2 例。血尿酸升高6 例。丙肝抗体均阴性。所有转氨酶和胆红素升高患者使用复方甘草酸苷或水飞蓟宾治疗。3 例血糖升高者药物控制血糖。

2.结果

回访确认所有病例均按时按量服用，无漏服。32 例患者使用拉米夫定、替诺福韦、依非伟伦治疗。此方案只需每天一次较为简便，依从性好。每月复诊询问一般状况、症状变化、不良反应、行影像学检查、实验室检查等。

2.1 治疗1 个月后，服药后头晕占90.6%，多梦占78.1%。恶心胃肠不适占18.8%。大便次数增多占94%。女性月经周期不规律占6.3%。26 例血HBV-DNA 有下降。转氨酶恢复正常占84%。胆红素恢复正常占42.9%。

2.2 治疗3 个月后，29 例头晕有明星改善或能耐受。多梦继续好转占92%。27 例CD4 细胞数上升。26 例HBV-DNA 阳性患者病毒量降低，其中53.8%低于检测下限。92%ALT 恢复正常，95.7%AST恢复正常。4 例血小板恢复正常。

2.3 6 个月后30 例头晕缓解能耐受。13 例仍多梦但能耐受，占40.7%。87.5%CD4 细胞数上升，平均323±65/ml。71.4%胆红素恢复正常。37.5%ALB 低于35g/L。3 血糖升高患者血糖控制良好基本稳定。

2.4 治疗1 年后，32 例HIV-RNA 均阴性，30 例HBV-DNA 低于检测下限。CD4 细胞数进一步上升，平均427±61/ml。32 例HBsAg仍阳性，2 例HBeAg 转阴但未出现e 抗体。25 例ALT 已正常。23例AST 正常。2 例总胆红素未正常。6.25%ALB 低于35g/L 但均较前升高。淋巴细胞总数均有上升。1 例血小板轻度异常。血淀粉酶、尿酸均正常。3 例血糖控制良好稳定。血肌酐轻度升高1 例，考虑可能与替诺福韦的肾损害作用有关。部分观察指标变化见表1，经F 检验显示各组间治疗前后指标有统计学差异（P＜0.05）。

表1 不同治疗时间患者临床效果比较（%）

3.讨论

目前抗艾滋病毒治疗仍推荐使用三联的鸡尾酒疗法，常用的方案包括两种核苷类反转录酶抑制剂加一种蛋白酶抑制剂，或两种核苷类似物反转录酶抑制剂加一种非核苷反转录酶抑制剂[3]。根据最新慢性乙肝抗病毒治疗指南，拉米夫定为二线用药，替诺福韦为一线用药。因为奈韦拉平有肝损害副作用，乙肝患者不建议使用[4]。对于合并HBV 的HIV 患者，不论CD4+T 数量，均应尽早进行HAART 治疗。同时治疗二者的感染，包含两种抗HBV 的药物，建议TDF 或TAF+3TC 或FTC，可以选择TDF +FTC 及TAF+FTC的合剂。HIV 合并HBV 不推荐仅有1 种对HBV 有活性的药物，例如TDF、替比夫定、3TC、阿德福韦、恩替卡韦[5]。

通过对本组慢性乙肝合并艾滋病患者临床资料分析，结果显示选择的治疗药拉米夫定、替诺福韦、依非伟伦或拉米夫定、替诺福韦、克力芝等有效性和安全性均是比较可靠的。很多患者认为克力芝用量及用法较依非韦伦麻烦，偏向于选择拉米夫定、替诺福韦、依非韦伦方案。不适合TDF/TAF 时，在HAART 的基础上可以加用恩替卡韦[6]。妊娠期妇女推荐用含3TC 或FTC 加TDF的组合。