腹膜与血液透析患者的营养状况相关因素及对患者生存预后的影响分析

代锦锦 姜俊 任伟（通讯作者）

（安徽医科大学附属省立医院 安徽 合肥 230001）

近年来，慢性肾脏病的发病率逐年升高，新增加透析人数相应地逐年增加。大量研究均证明透析的长期预后与透析患者的综合营养状态关系较大[1-2]。目前终末期肾脏疾病（End-stage renal disease，ESRD）的主要治疗方法是肾脏替代治疗，包括肾脏移植，血液透析和腹膜透析。在大多数发达国家和一些发展中国家，透析已成为ESRD 的主要治疗方法。慢性肾脏病患者的饮食健康教育中要求低蛋白饮食，但是多数患者因噎废食，导致营养不良从而影响患者预后以及生活质量，目前国内外多是单一透析方式的营养研究，缺乏同一时期两种不同透析方式的临床对比，因此本文将对两种透析方式进行观察分析。

1.资料与方法

1.1 对象

选取2015 年—2016 年在安徽省立医院首次确诊并规律随访的透析患者157 例，分为腹膜透析组和血液透析组，其中腹膜透析组74 例，血液透析组83 例，随访3 年，收集相关资料。入选标准：①确诊为慢性肾脏病的患者，年龄、性别不限；②血液净化中心治疗≥3 个月，每周行3 次透析治疗，每次透析时间4h。或患者均持续腹膜透析至少3 个月。排除标准：①最近一个月内患有感染、肝胃消化道疾病、严重心力衰竭、急性心肌梗死或重症住院的患者；②恶性肿瘤及恶液质患者；③风湿性疾病、多脏器官功能衰竭者；④使用糖皮质激素免疫抑制剂者；⑤节食治疗者。

1.2 方法

收集两组数据：记录基线初始值、1 年、2 年、3 年的各临床指标，如一般资料、营养状况的相关因素、综合营养评估、饮食记录、体测量、生化指标的差别。随访截止时间年月，记录生存、退出透析、肾移植或死亡等结局和心脑血管并发症等。

1.3 观察指标与诊断标准计算公式

①主观综合营养评估（SGA）：美国肾脏基金会的透析预后质量指南（K/ DOQI）推荐使用的四个7 分模型，包括体重变化、胃肠道症状和饮食状况，皮下脂肪和肌肉变化4项指标（1～7分），6 ～7 分为良好，3 ～5 分为轻度至中度营养不良，而1 ～2 分是严重营养不良[3]。 ②在调查之前，已对患者进行相关饮食习惯的培训。③体格检查：患者的左上臂弯曲并放松，并测量尺骨鹰嘴与肩胛骨肩峰之间的距离，其中点为上臂中点，测出上臂肌肉周长（AC）。皮脂厚度计用于测量上臂的三头肌皮肤褶皱厚度（TSF），计算上臂中段肌围（AMC）。测量时为减少误差，人体测量指标无差别测3 次并取平均值。

1.4 统计学处理

随访时间3 年，记录各临床数据及结果，所有事件的记录均由主治医师共同确认。应用统计学软件SPSS21.0 软件包进行数据分析，符合正态分布的计量数据均采用（±s）表示，行t检验，计数数据采用百分比（%）表示，进行χ2检验，采用Kaplan-Meier 分析和多元Cox 回归模型分析影响预后的独立危险闪素。P＜0.05 差异有统计学意义。

2.结果

2.1 一般资料分析

纳入符合入选标准的157 例患者，其中血液透析组（HD 组）83 例；其中有7 例转为肾移植，23 例死亡，共30 例退出血液透析腹膜透析组（PD 组）共74 例；有8 例转为肾移植，10 例转为血液透析，15 例死亡，共33 例退出腹膜透析。进入血液透析的平均年龄为(57.42±16.17)岁，腹膜透析的平均年龄为(56.79±16.66)岁。肾脏原发病的前3 位分别是原发性肾小球疾病(42.2%)、糖尿病肾病(19.1%)和高血压肾病(12.0%)，其中血液透析中原发性肾小球疾病(50.6%)、糖尿病肾病(22.9%)和高血压肾病(14.5%)，腹膜透析中原发性肾小球疾病(47.3%)、糖尿病肾病(21.6%)和高血压肾病(14.9%)。

2.2 两组间各年度临床指标资料

两组初始入组的基线数值在各临床指标中差异无统计学意义（P＞0.05）。第1 年PD 组相比于基线值在BUN、CREA、UA、HB、SF 的差异有统计学意义（P＜0.05），HD 组相比于基线值在PALB、CREA、UA、HB、SF 的差异有统计学意义（P＜0.05），其中相比于HD 组，PD 组在PALB 及CHOL 的差异具有统计学意义（P＜0.05）。第2 年PD 组相比于基线值在干重、ALB、PALB、BUN、CREA、UA、HB、SF、CRP 的差异有统计学意义（P＜0.05），HD 组相比于基线值在PALB、CREA、UA、HB、SF 的差异有统计学意义（P＜0.05），其中相比于HD 组，PD 组在ALB、PALB、TG、CHOL、UA、SF 及CRP 的差异具有统计学意义（P＜0.05）。第3 年PD 组相比于基线值在干重、ALB、PALB、TG、CHOL、BUN、CREA、UA、HB、SF、CRP 的差异有统计学意义（P＜0.05），HD 组相比于基线值在干重、ALB、PALB、CREA、UA、HB、SF 及CRP 的差异有统计学意义（P＜0.05），其中相比于HD 组，PD组在干重、BMI、ALB、PALB、TG、CHOL、BUN、CREA、UA、HB、SF、CRP 的差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者临床指标的比较（±s）

表1 两组患者临床指标的比较（±s）

注：HD：血液透析，PD：腹膜透析,（0/1/2/3 分别指基线、第1 年、第2 年及第3 年数值），与血透组相比较，基线数值*P ＜0.05，**P ＜0.001；第1 年数值△P＜0.05，△△P ＜0.001；第2 年数值☆P ＜0.05，☆☆P ＜0.001；第3 年数值□P ＜0.05，□□P ＜0.001。

PD0 HD0 PD1 HD1 PD2 HD2 PD3 HD3干重(kg) 58.1±12.1 59.2±13.4 61.2±12.7 60.4±1314 59.9±12.1* 58.72±13.4 56.31±10.23*□ 59.31±12.7*BMI(kg/m2) 25.68±5.34 23.98±4.75 21.6±3.9 22.3±4.3 24.6±3.32 22.6±2.67 22.36±4.6 □ 222.64±3.21 TSF(mm) 7.79±2.31 8.28±2.62 8.01±2.03 8.01±3.07 7.64±3.31 7.87±2.36 7.31±1.7 7.77±1.79 MAC (cm) 22.63±2.98 23.3±3.5 22.56±2.76 21.36±3.57 20.45±3.23 22.41±32.21 19.64±2.61 21.16±3.45 MAMC (cm) 19.64±2.43 20.7±3.3 18.46±2.46 19.68±2.3 17.32±2.19 19.31±1.4 17.49±3.32 18.79±3.51 MQSGA 11.56±2.78 12.08±3.09 12.56±3.3*△ 11.79±3.56 10.79±1.46*☆ 11.46±3.3 9.43±2.26*□ 10.89±2.31 ALB(g/L) 34.75±7.98 34.84±8.83 33.47±3.56 33.56±4.2 31.28±3.65*☆ 32.36±3.25 27.45±5.63*□ 31.36±2.46*PALB(g/L) 346.47±151.03 337.19±133.99 333.46±52.61 △ 390.46±33.64* 310.23±46.3*☆ 387.22±20.31* 280.77±50.36*□ 321.33±43.2*CHOL(mmol/L) 4.30±2.86 4.22±1.17 4.23±1.33 △ 4.01±1.29 4.07±1.28 ☆ 4.33±0.98 4.06±0.89*□ 4.19±1.46 TG(mmol/L) 2.11±3.07 2.58±8.10 2..34±2.36 2.11±3.07 2.13±1.78 ☆ 2.36±2.46 2..32±2.26*□ 2.34±2.36 BUN(μmol/L) 20.19±3.56 36.07±60.59 24.36±4.23* 34.12±2.22 26.79±4.56* 37.46±3.56 28.46±4.26*□ 39.31±4.41 CREA(μmol/L) 821.46±103.88 945.67±147.56 669.13±99.46* 788.3±12.3* 651.34±147.46 * 700.12±122.36* 600.11±79.64*□ 666.23±121.4*UA(mmol/L) 383.2±13.94 530.05±466.13 356.3±10.1* 400.56±22.47* 320.1±11.3*☆ 364.1±14.56* 298.1±11.1*□ 340.1±19.4*HB(g/L) 82.23±19.91 83.59±19.34 79.46±11.2* 79.64±11.36* 75.11±10.3* 77.24±9.6* 67.5±16.4*□ 72.36±11.2*SF(ng/ml) 211.2±29.4 245.2±39.6 256.31±22.13* 225.3±22.68* 339.6±45.16*☆ 210.34±21.3* 320.79±36.4*□ 226.11±33.3*CRP (mg/L) 22.46±27.49 25.3±39.00 26.49±12.21 26.13±13.60 19.46±9.68*☆ 16.13±14.3 26.49±4.42*□ 14.23±3.1*Kt/V 2.33±0.36 2.13±0.28 2.01±049 2.23±0.11 1.88±0.34*☆ 2.44±0.46 1.65±0.46*□ 2.26±0.73

采用Kaplan-Meier 方法分析PD 组患者累积生存率为：1年、2 年、3 年累积技术存活率分别为91.9%、75.7%、50.0%，HD组患者累积生存率为：1 年、2 年、3 年累积技术存活率分别为95.2%、80.7%、62.7%，Kaplan-Meier 方法提示腹膜透析的累积生存率小于血液透析，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见图1。

图1 两组透析患者3 年累积生存率

2.3 两组内临床数据指标

分析比较两组内存活组及死亡组的各相关指标，腹透患者存活组和死亡组在白蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白、透析前尿素氮值、CRP 及SGA 营养不良发生率上差异有显著性(P＜0.05)，全部各指标依次进行C O X 回归模型分析：SGA 营养不良发生率、血白蛋白、甘油三酯、CRP 和透析前尿素氮值是影响预后的独立危险因素（P分别为0.034、0.022、0.011、0.024、0.037，均小于0.05，差异具有统计学意义）。血透患者存活组和死亡组在年龄、体质量指数、白蛋白、前白蛋白、CRP 及SGA 营养不良发生率上差异有显著性(P＜0.05)，全部各指标依次进行C O X 回归模型分析：SGA 营养不良发生率、原发病为糖尿病肾病、血白蛋白、CRP 和BMI 是影响预后的独立危险因素（P分别为0.025、0.012、0.037、0.030、0.040，均小于0.05，差异具有统计学意义）。见表2、表3。

表2 腹膜透析COX 分析

表3 血液透析COX 分析

3.讨论

目前透析治疗作为治疗慢性肾脏衰竭的主要方法，透析的同时也给患者带来不同程度的营养缺失，严重影响透析的预后。通过本文相关数据分析，两组患者生存率差异无统计学意义（P＞0.05），但随透析时间延长，同一时期血透患者营养状况优于腹透患者（P＜0.05），且两组患者发生营养不良的生存率低于营养正常患者（腹透t=8.1，P=0.037；血透t=5.78，P=0.042）。相比较而言，随透析时间延长，血透患者营养状态优于腹透患者透析。其原因可能是微炎症状态、残余肾功能、体内酸碱平衡、食欲、跨膜转运蛋白质、糖代谢紊乱、胃肠道不适等方面[4-8]，腹透优于血透，。

对两组患者的客观及主观营养指标逐一进行COX 回归分析，腹透患者：SGA、ALB、TC、CRP 和透析前尿素氮值是影响预后的独立危险因素，血液透析：SGA、DN、ALB、CRP 和BMI 是影响预后的独立危险因素。两组患者的独立危险因素不尽相同，其中SGA、ALB 以及CRP 均能影响透析患者的长期生存预后，这与Chiu PF 等人[9]一项为期15 年的随访研究结果相似。可能是因为透析治疗本身由于各种主观及客观原因致使机体营养物质摄入减少、丢失增加以及机体分解代谢增加。透析时间越长，患者肱三头肌皮褶厚度越薄、体脂率越低、脂肪消耗越多，机体营养状况越差[10]。而甘油三酯及透析前尿素氮值能与腹膜透析预后相关，可能原因为高甘油三酯血症与蛋白尿、肾小球损害及胰岛素抵抗有关[11]；而BUN 受蛋白质摄入量、透析充分性和残余肾功能等因素的影响[12-13]。原发病为糖尿病及BMI 影响血透患者的预后，可能与糖尿病患者多发感染、心力衰竭及心肌梗塞等并发症相关[14]，而BMI 可能与透析不充分相关[15-16]。因此在临床实践中，要及早识别易发生营养不良的高危人群，如糖尿病患者、长期慢性感染、及残余肾功能丢失的患者等，并且给予多方位多层次的科学指导，以获得透析患者优质长期生存预后的最终目标。

综上所述，随透析时间延长，透析患者营养不良逐渐加重，营养不良患者的生存率低于营养正常患者，并且同一时期血透患者营养状况优于腹透患者。通过改善患者白蛋白、甘油三酯及BMI 水平，降低炎症因子水平，积极控制患者血糖、避免糖尿病等原发病进展，将有利于透析患者的长期生存预后。本研究尚存在一定的局限性：(1)本研究入组的样本量有限，观察时间短，可能存在偏倚；（2）患者为单中心临床数据，结果可能只适应于局部地区的临床症状和流行病学趋势，不具有全国代表性；（3）本研究属于回顾性分析，存在信息偏差；我们将在以后的研究中通过多中心联合的临床研究进一步完善。