数字化病案管理系统在生殖中心的应用价值

李明明，丁媛，熊豪森

(郑州大学第一附属医院 生殖医学中心，河南 郑州 450052)

辅助生殖医学是一门新兴的学科，大多数接受助孕的患者需经历反复多次的治疗才能获得满意的结局。每一次开始新的助孕周期时，均需参考既往助孕史。因此生殖中心的病案不同于其他科室的病案，需要经常调取。郑州大学第一附属医院生殖医学中心成立初期，医护人员在查询患者信息时，需从病案室借阅纸质病历，需要消耗较长时间。后随着电子病历系统的成熟，逐渐可以通过临床生殖医学管理系统(clinical reproductive medicine management system，CCRM)录入并查阅患者既往病历资料，但由于电子病历系统不是原始资料，存在信息漏录或错录可能，影响到医护人员的工作质量。为了快速并准确地查阅归档患者的原始信息，本中心与北京影研创新科技发展公司合作，建立了数字化病案管理系统，即将纸质病历所有页面翻拍成图像保存于数据服务器中。使用者可以通过科室内的计算机终端登录数字化病案管理系统，根据所分配的权限实现对病案资料的检索、调阅、打印等功能。经查阅文献，近年对生殖中心病案的研究主要集中在对纸质病历的管理[1-2]、电子病历系统的开发[3]和优化工作[4-6]，以及对纸质病案和电子病案双轨制病案管理的探讨[7]等，对数字化病案管理系统的报道较少。本中心自2015年开始对历史病案及新出院病案进行数字化处理，翻拍历时4 a，已将60 000多对助孕患者的病案以图像形式进行了保存。在从数字化病案管理系统启动到现在的使用过程中，获得了一些经验，现报道如下。

1 数字化病案相对于纸质病案的优势

1.1 节省存储空间，形成新的病案管理模式本中心始建于1997年，自成立起就建立了自己专门的病案室，积累的病历档案数量十分庞大，现有病案室(约60 m2)空间无法满足日益增多的新病历档案的存放需求。本中心对纸质病案进行翻拍和扫描后打包成箱，分批存放在医院为原始病历准备的库房中，纸质病案架上可只保留近1年内的病案，为病案室节省出大量的存储空间，缓解了病案室新病历存放压力，改变了“病案管理=库房管理”的传统管理模式，使病案管理工作从以往的病案原件重复出入库管理变为全新的数字化管理方式，有效降低了自然因素(灰尘、温度、湿度、存放空间、时间等)和人为因素(借阅次数、磨损、撕毁、遗失等)对原始病历造成的损坏，使病案的管理更加安全和完善。

1.2 提高工作效率由于辅助生殖中心具有特殊性，需对助孕患者进行长期随访，且不孕患者复诊率高，病案需要经常调取。数字化病案管理系统运用前，医护人员在查看患者原始信息或患者复印病历时，均需从病案室调出病历，在查找时需要较长时间，且若病历在前次归档时放置位置与顺序不一致，会进一步增加查找病历的时间。通过数字化病案管理系统，医护人员只需在计算机终端登录该系统，输入患者病历号或姓名，便可检索出患者接受辅助助孕的各周期条目(见图1)，再根据出院日期，选取所需周期内容进行阅览或打印。整个过程用时大大缩短，且避免了病历归档失误的可能性。从原来查阅1本病历十几分钟到现在的几分钟，不仅减轻了医护人员的工作量，且避免了病历在传递过程中丢失的可能。

图1 患者接受辅助助孕各周期条目

1.3 实现资源共享因病案原件只有1份，对于同一病历，不同部门无法同时使用，特别是本院生殖中心分郑东和河医两个院区，纸质病案无法满足异地查阅的需求，使病案资源的利用受到限制。利用数字化病案管理系统，使用者通过授予相应的权限，在数秒内便可检索出较多的历史病案，且1份病案可以通过多个终端被多人同时使用，使对病案的阅读不仅能够打破时间、地点的限制，而且提升了病案借阅的频率，方便了生殖中心临床和实验室的科研与教学，充分发挥了病案的价值。

1.4 安全可靠传统的纸质病案存储不可避免受到客观环境和人为因素的影响，会存在发霉、发潮、丢失等问题[8]。数字化病案管理系统通过电脑查找病历，减少了纸质病案的出库，降低了病案原件在流通环节中的损坏。因生殖中心不同于其他学科，病案调取频繁，数字化病案可以充当修改证据，防止纸质病案被篡改，提高纸质病案原件的安全性。如果纸质病案意外丢失或被破坏，数字化病案备份仍可发挥作用[9]。

2 数字化病案相对电子病历的优势

2.1 核实电子病历电子病历系统主要可录入患者的基础情况、治疗过程、手术及术后随访等内容，采用电子系统统计数据更加便捷，方便生殖中心工作人员对相关数据进行分析[2]。但是，电子病历不是原始资料，存在信息录错或漏录的可能。具体表现在：(1)套用模板进行复制、粘贴，可能会导致病历中原则性错误，例如将同一患者不同治疗周期的主诉及现病史拷贝后忘记修改，亦或将一个人的记录复制到另一个人的病历中；(2)结构化输入数据过程缺乏仔细核查，造成信息录错；(3)医护人员对某项记录没有录入或录入完毕后没有及时保存，造成该部分信息缺失。上述问题均可给患者后续治疗带来不同程度的影响，尤其是使用频次较高的实验室胚胎冷冻记录，它直接影响着复苏周期患者的解冻治疗。通过数字化病案管理系统，医护人员可以及时对电子病历有疑问的地方进行查询，找出存在的问题，经科室负责人批准后对电子病历进行更正。

2.2 衔接电子病历与纸质病历本中心使用的电子病历系统是由南京迪飞公司研制的CCRM系统，包含门诊病历、临床治疗、实验室记录、周期总结和随访记录等五部分内容。自2009年引进CCRM系统起，每份病历均由临床医生、实验室人员、护理人员根据纸质病历内容，采用结构化输入为主、自然语言处理为辅的方式共同录制完成，具有数据庞大、内容丰富、时效性强等许多特点。但纸质病案包含不能用CCRM系统处理的部分，主要有患者的各项检验报告、检查图像原件、知情同意书中患者及家属的签名、医生的签名等。这一部分工作较为琐碎，容易出现脱节并遗漏的现象。纸质病案数字化工作的实现，较好地解决了电子病案不能访问纸质病案的问题，作为连接纸质病案和电子病案的桥梁，最大程度发挥这两者结合后的功能，既可以方便浏览电子病案，又能快速查阅原始病案信息。

3 局限性

运用数字化病案管理系统不能查阅近期归档的病历。一份完整的人类辅助生殖病历包含门诊、建病历区、B超监测区、手术室、实验室及病房等部门的医疗文书。因每个部门病历归档时间不同，使档案室和公司对病历整理、装订以及扫描存在一定的滞后性。数字化病案不具备纸质病案的法律效力，在医疗纠纷处理过程中仍需要查找存档的纸质病案。数字化病案亦不具备电子病案的数据统计和胚胎图像采集功能，生殖中心每周、月、年质控以及卫生部要求的数据均通过电子病历进行快速统计，实验室技术人员对胚胎评分后采集的图像需通过电子病历系统进行查看。

4 小结

通过对数字化病案管理系统的应用与分析，可以看出相对于纸质病案，病案的数字化为病案室节省了存储空间，提高了病案利用效率，使医护人员工作效率得到提升，工作时间缩短，实现了对病案原件的保护。相对于电子病历，病案的数字化具有核查、验证和弥补CCRM系统不足的功能。在数字化病案和电子病历相结合后，纸质病历与CCRM系统才能有效地互通衔接，使生殖中心工作质量得到持续提高。病案数字化处理使病案信息管理发生了质的飞跃[10]。随着生殖医学技术的日臻成熟，生殖中心工作量迅速增长，病案管理由传统模式转变为数字化管理是必然趋势，数字化病案管理系统在全国生殖中心具有临床推广价值。