乳腺癌和妇科肿瘤患者淋巴水肿风险及预防干预的证据汇总

章孟星，侯胜群，张晓菊,邢唯杰

淋巴水肿是一种局限性的组织肿胀，是由淋巴回流障碍导致过量的淋巴液在外周组织间隙积聚而形成的，分为原发性淋巴水肿和继发性淋巴水肿[1-2]。其中，继发性淋巴水肿最常见的原因是癌症及其治疗[1-2]。上肢淋巴水肿多继发于乳腺癌术后(13.5%～41.1%)[3]，下肢淋巴水肿多继发于妇科肿瘤术后(5.00%～66.67%)[4-8]。由于淋巴水肿具有慢性、进行性、终生治疗等特点，一旦临床表现明显，治疗预后较差，并有逐渐恶化的趋势，导致组织不可逆转的纤维化改变[9]。因此，尽早识别淋巴水肿发生高危因素，采取有效的管理措施，是减少肿瘤患者术后淋巴水肿发生的重要措施。本研究通过系统检索国内外高级别证据资源，汇总乳腺癌及妇科肿瘤患者淋巴水肿发生风险因素及预防干预措施，并提出实践建议，以帮助临床医护人员尽早识别淋巴水肿发生高危人群，完善淋巴水肿预防干预措施。

1 方法

1.1文献检索 中文关键词：乳腺癌(肿瘤)、妇科肿瘤、宫颈癌(肿瘤)、卵巢癌(肿瘤)、子宫内膜癌、外阴癌、风险因素、风险筛查、风险预测、预防、肥胖、BMI、淋巴切除、放疗、化疗、免疫、生活方式、淋巴水肿等；英文关键词：breast cancer (tumor),gynecologic* cancer (tumor),cervical cancer (tumor),ovarian cancer (tumor),endometrial cancer (tumor),vulvar cancer (tumor),risk factor*,risk assess*,risk evaluat*,risk screen*,risk predict*,prevent,overweight,obes*,BMI,lymph node* remov*,lymphadenectomy,lymph node* dissect*,radiotherapy,radiation therapy,chemotherapy,immune,life style,lymphedema,lymphoedema,lymphatic edema,lymphatic oedema,lymphatic edematous,lymph edema等，计算机检索Best Practice、美国国立指南数据库(National Guideline Clearinghouse,NGC)、国际指南协作组(Guidelines International Network,GIN)、苏格兰学院间指南网络(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、英国国家临床优化研究所(The National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、新西兰指南研究组(New Zealand Guidelines Group,NZGG)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses′Association of Ontario,RNAO)、医脉通临床指南网、世界卫生组织(World Health Organization,WHO)、美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)、台湾肿瘤护理学会、国际淋巴学会等专业学会和指南网站，并检索Ovid-JBI、Ovid-Embase、Ovid-MEDLINE、PubMed、Cochrane Library、中国生物医学文献服务系统、万方等数据库资源。检索时间限定为2010～2019年。

1.2文献筛选 纳入标准：①研究对象为年龄≥18岁的乳腺癌/妇科恶性肿瘤患者，且术中行淋巴结清扫；②研究内容涉及淋巴水肿发生的风险因素或预防干预措施；③文献类型为系统评价、Meta分析、指南、专家共识、证据总结、推荐实践；④语种为英文和中文。排除标准：①淋巴水肿诊断及治疗措施的研究；②原发性淋巴水肿相关证据。通过网站及数据库初检获得文献，通过阅读标题和摘要后剔除明显不符合纳入标准的文献，并阅读全文进一步筛选，最终纳入符合标准的文献。

1.3文献质量评价 根据纳入文献的类型，选取相应的文献质量评价工具进行评价。所有评价过程均由2名经过规范培训的研究者进行，如有疑问，咨询第三方。指南采用临床指南研究与评价系统Ⅱ(AGREE Ⅱ)进行评价。专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)专家意见和专业共识类文章的质量评价工具进行评价。系统评价采用系统评价的评价工具(AMSTAR)进行方法学质量的评价。

1.4证据汇总 逐篇阅读纳入的证据，根据PICO进行提取，再根据主题进行汇总。当不同来源的证据结论存在冲突时，遵循高级别、高质量、新发表证据优先的原则，并考虑本土化特点。对纳入的临床实践指南采用原有的分级系统，对缺乏分级系统的证据采用“2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统”，按照生成最佳证据所纳入的原始文献的类型，对不同来源的证据进行分级。证据及原始来源提取完成后，由2名研究者独立进行分级，意见不一致时，由第3名研究者参与讨论，并最终形成一致结论。

2 结果

2.1检索结果 共检索到文献264篇，去重后，由2名研究者根据文献题目和摘要，去除明显不符合纳入排除标准的文献，对其余文献获取全文，阅读全文进行筛选。最终纳入24篇文献，其中系统评价/Meta分析20篇，临床实践指南1篇，专家共识3篇。纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2质量评价结果 本研究纳入的4篇指南，其中1篇是循证指南[29]，由2名评价者根据AGREE Ⅱ工具进行评价，各维度得分范围5.21%～80.56%，中位数35.42%。总体来看，该指南虽表示基于已有研究进行制定，但方法学方面并未按照循证指南进行规范陈述，更偏向于传统专家共识指南的特点，因此总体评分较低，为2分，但评价者认为该指南仍具有可参考性。另3篇[30-32]为专家共识指南，由2名评价者根据JBI专家意见质量评价工具进行评价，3篇共识所有条目评价结果较好。共纳入20篇系统评价/Meta分析[4，10-28]，其中8篇中文，12篇英文，由2名评价者根据AMSTAR工具进行质量评价，结果显示，仅1篇提供了前期设计方案，1篇将发表情况考虑在纳入标准中，1篇完整提供了纳入和排除的研究文献清单，6篇未评估发表偏倚的可能性，6篇未说明相关利益冲突，其余条目大部分评价较好。

2.3证据汇总及评价 经文献质量评价后，最终对纳入的文献进行证据提取，分篇提取证据后，再根据所涵盖的项目类别进行分类，并将证据进行汇总，采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统(2014版)对纳入的证据进行等级划分。考虑到证据的使用应结合不同临床情景，本文未对证据进行推荐等级的划分。根据证据的FAME原则，对证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性进行评价，最终纳入最佳证据27条，归为高危因素(条目1～13，主要包括患者相关因素、肿瘤进展相关因素及治疗相关因素3个方面)、预防干预措施(条目14～27)2个主题，见表2。

表2 最 佳 证 据 汇 总

3 讨论

3.1证据总结的实践意义 乳腺癌和妇科恶性肿瘤危害着众多女性的健康，而其治疗后出现的淋巴水肿对患者生活质量有极其重要的影响，可作为生活质量下降的独立预测因素[33]。虽然该并发症已逐渐受到研究者及临床医护人员的关注，但临床实践中关于淋巴水肿高危因素及预防干预措施也各有差异，与现有指南和共识存在不一致的地方。如临床实践中，护理人员不确定淋巴水肿发生的具体高危因素，因而缺乏对高危患者的宣教；患者缺乏预防意识，直到水肿发生才寻求治疗。目前国内外关于淋巴水肿预防的文献较多，侧重点也各有不同，本研究基于乳腺癌和妇科恶性肿瘤相关淋巴水肿的指南、系统评价等，汇总了淋巴水肿危险因素，并简要阐述现有的淋巴水肿预防干预措施的最佳证据，旨在促进临床护士实施更高质量的肿瘤患者护理，并为医护人员指导患者预防水肿提供教育依据。

3.2淋巴水肿高危因素及预防干预措施 本研究在系统检索的基础上，总结了淋巴水肿高危因素，主要包括患者相关因素、肿瘤进展相关因素及治疗相关因素3个方面，部分风险因素也尚存在争议，如有证据指出化疗可能加重妇科恶性肿瘤及乳腺癌相关淋巴水肿趋势，但尚需进一步探讨。对于乳腺癌和妇科恶性肿瘤患者，发生肿瘤相关淋巴水肿无疑增加了患者的疾病负担，因此，早期识别淋巴水肿高危因素并积极预防，是提高患者生活质量的重要举措。临床上，对于乳腺癌或妇科恶性肿瘤术后患者，实践者需根据实际情境，尽可能识别以下高危因素：①高龄(≥60岁)；②BMI≥25(尤其是BMI>30)的肥胖患者；③高血压；④FIGO分期Ⅲ～Ⅳ期；⑤放疗(尤其是乳腺癌患者的局部淋巴结放疗)；⑥淋巴结清扫(行盆腔淋巴结清扫或腹股沟淋巴结清扫的妇科恶性肿瘤患者，以及行腋窝淋巴结清扫的乳腺癌患者)；⑦伤口感染，术后蜂窝织炎；⑧行含多西他赛的辅助化疗的乳腺癌患者。此外，对于乳腺癌切除和腋窝淋巴结术后患者，乳房重建治疗可能是其发生淋巴水肿的保护因素。而航空旅行也并不增加乳腺癌患者淋巴水肿发生风险。然而，证据并未明确何种程度的风险暴露需要进行干预，因此，在临床情景中，医务人员应考虑如何优化患者的症状管理。对于淋巴水肿高危人群，医护人员应进行淋巴水肿风险教育，可以指导患者采取相关预防行为来降低术后淋巴水肿的发生，进而提高患者生活质量。

关于淋巴水肿预防相关的证据，目前大部分主要针对于乳腺癌相关淋巴水肿的预防干预措施，如美国乳房外科医生协会ASBrS Panel已形成了乳腺癌相关淋巴水肿诊断、预防和治疗的规范化指南[31-32]，检索所获得的系统评价也多基于乳腺癌相关淋巴水肿，而妇科恶性肿瘤相关淋巴水肿的预防鲜见，这可能是由于目前乳腺癌的治疗已日趋成熟，乳腺癌患者的存活率及生存质量得到提高，其并发症的预防和治疗更受到普遍重视。淋巴水肿的预防干预措施多样，其中抗阻锻炼、徒手淋巴引流、空气波治疗仪是较为常见的预防干预措施，特别是抗阻锻炼，虽有部分研究尚未得出其有效的结论，但其安全性已被证实，且锻炼能给患者带来其他益处，如增加肌肉力量等。因此，应由受过训练的淋巴水肿专家指导患者进行规范系统的锻炼。此外，在预防方式上，中国传统医学的特色治疗方式如艾灸疗法、中药、自制软枕等也发挥着一定的作用，有待进一步大样本的研究。医务人员在对患者进行干预时，也应充分考虑患者文化和经济因素以及获得卫生保健服务的机会，保证干预效果。

3.3对未来研究的建议 在文献检索过程中，研究者发现目前有关不同医疗机构内医务人员对乳腺癌及妇科恶性肿瘤患者治疗后淋巴水肿的认知及预防策略执行情况等的报告较少，国内也尚未形成统一的淋巴水肿预防及管理流程。若能将此高危风险评估纳入到临床工作中，尽早明确高危患者,对高危患者基于循证进行标准化预防管理，可能会延缓淋巴水肿的发生，减轻淋巴水肿的程度。因此，若要统一筛查，还需要经过规范系统的方法学形成淋巴水肿筛查评估工具。在后续研究中，也亟需基于循证制定规范的淋巴水肿预防管理流程，为临床医护人员提供进一步的指导。

4 小结

本研究通过规范的证据汇总制定方法，总结出乳腺癌及妇科恶性肿瘤相关淋巴水肿高危因素，包括患者自身因素、肿瘤进展因素及治疗相关因素3个方面。对于高危患者，淋巴水肿的预防干预措施包括抗阻运动、徒手淋巴引流、空气波压力治疗仪、中医疗法等，因考虑到不同临床情景，建议临床实践者在临床工作中，可根据不同医疗机构内环境及医护人员对淋巴水肿高危风险的认知及现有实践情况酌情选择。

(感谢复旦大学循证护理中心对本文给予的支持和帮助！)