出院计划筛查工具的范围综述

江雅倩，汪晖，乐霄，屈聪蕙

出院计划(Discharge Planning)也称作出院准备服务，是以患者为中心，以患者需求为导向，在患者及家属积极参与及配合下，通过多学科、多机构之间的协调合作，保障连续医疗服务顺利实施的一项措施[1]。在欧美等部分发达国家及我国香港、台湾地区，出院计划得益于相关政策法规的推动，发展成熟；我国大陆仍处于探索阶段，相应研究在部分慢性专科疾病中尝试开展，并取得显著成效[2]。目前各国对出院计划的定义尚未统一，但实施流程大致可分为筛查评估、制定计划、执行计划、效果评价等步骤。已有多位学者强调，住院患者中高危人群的早期筛查将有利于出院计划的尽早实施和医疗卫生资源的合理分配[3-5]。因此，作为出院计划实施的第一步，筛查工作至关重要，而筛查工具的应用则能规范、简化这一过程。由于各国出院计划政策指南的差异性，国际上暂无统一应用的筛查工具，我国大陆地区在该领域起步较晚，也缺乏相应研究，故本研究采用范围综述的方法，对国内外涉及到出院计划筛查工具相关的文献进行概括总结，为研究人员开发或引入符合本国国情的筛查工具提供参考。

1 资料与方法

1.1文献纳入及排除标准 纳入标准：出院计划筛查工具开发、检验或应用的相关文献。排除标准：①工具使用对象为急诊、特定专科疾病患者的文献；②综述筛查工具的文献；③非中、英文文献；④全文无法获取。

1.2检索策略 检索国内外6个数据库：中国生物医学文献数据库(SinoMed)、中国知网(CNKI)和台湾学术文献数据库、PubMed、CINAHL以及Web of Science(WOS)，检索时限为建库时间到2020年2月29日，文献类型不限。中文检索词“出院计划”“出院准备服务”“筛查”“识别”“评估”“工具”“表”“指标”“预测”等；英文检索词"discharge planning" "tool" "instrument" "screen" "assess" "index" "scale" "predict" "model"等，且均采用通配符形式；人工检索参考文献作为补充资料。

1.3资料提取及分析 根据文献纳入及排除标准进行筛选后，按既定资料收集表格内容提取文献和工具的相关信息，包括文献作者、国家、时间、样本量和工具名称、适用人群、使用时机、评估内容、筛查方法，并进行分析总结。

2 结果

2.1文献筛选结果 经过文献标题摘要初筛、全文阅读后，有47篇文献符合筛选标准，共包含25种筛查工具，最终选择25篇文献进行资料汇总。

2.2住院患者出院计划筛查工具 将25种筛查工具的具体信息进行汇总，详见表1。在众多工具中，有10种[6-14,29]于1981～2000年研制，8种[15-22]于2001～2010年研制，7种[23-28,30]于2011～2019年研制；其中适用于成年患者的工具12种[6,9,14-18,20,22,24-25,27]，适用于老年患者的11种[7-8,10-13,19,21,23,26,28]，适用于新生儿及未成年患者的各有1种[29-30]；工具研究所选取的样本量差异也较大，有11项研究[6-10,13,16,24,26,29-30]的样本量低于500人，5项研究[12,14,19-20,25]500～1 000人，6项研究[11,18,21-23,27]1 000人以上，余下3项研究[15,17-18]未提及。

表1 出院计划筛查工具相关信息汇总

2.3出院计划筛查工具条目重复排名前10项 在出院计划筛查工具评估内容中，部分条目重复出现次数较高，重复次数排名前10的条目见表2。

续表1 出院计划筛查工具相关信息汇总

表2 出院计划筛查工具中重复排名前10的条目

3 讨论

出院计划中筛查的作用不能被简单地理解为判断患者是否需要实施出院计划，因许多国家、地区已将出院计划纳入医疗政策中，要求医院必须为住院患者提供出院计划服务[1]，故筛查是为了预先判别出院计划需求等级更高的患者，进而为其提供全面细致的评估，以利于出院计划的制定、实施，同时减少对低需求住院患者不必要的评估工作，减轻医务人员负担，合理利用医疗资源。筛查工具的应用，将这一过程规范化、简单化。

3.1出院计划筛查工具总体特征 在本研究纳入的25种出院计划筛查工具中，大部分来自美国(16/25)，这与其最早开展出院计划服务有关。出院计划的提出源于医疗付费政策的改变导致老年患者住院时长缩短，尚未痊愈就须出院[4]，故在早期(1980～2000年)开发的筛查工具中，适用对象多为老年患者(7/10)；而在2000年后，适用于所有成年患者的工具增多(9/15)，新生儿及未成年患者的筛查工具也逐渐开始发展(2/15)，服务对象范围日益扩大。在开发检验或应用阶段中，工具样本含量差别较大，但有一半的研究样本纳入人数达到500人以上(11/22,有3篇文献未提及)。为使工具能在住院早期阶段使用，研究者多采用患者入院48 h内可获得的信息进行工具研发，以确保其临床实用性。工具主要筛查方法有设立危险阈值、等级划分和是非判断3类，界定清晰、利于评估。由于研究目的和开发过程的相似度高，筛查工具的评估内容整体差异性不大，主要集中在患者人口学特征、医疗问题、功能状态以及社会经济背景等方面，故条目具有重复性。其中，高龄、患有特定疾病或并发症、活动能力受限、认知功能障碍、缺乏正式照护者、ADL功能受损、独居、有既往住院史或多次就诊史、意识状态异常、有出院后医疗服务需求等危险因素出现频数较高，而出现频数越高，说明这些指标反映患者潜在需求的能力越强，如高龄患者往往患有慢性疾病或伴有其他医疗问题，且活动能力下降，照护需求增多，因此绝大多数工具选取年龄作为评估内容之一；步行能力受限与ADL功能的下降则更能直接说明患者的自理能力下降，出院后需要更多照护；照护支持与是否独居则能反映出患者所获得的照护能否满足其需求，进而反映出有无加强照护的需要。

3.2出院计划筛查工具内容特征与局限性 尽管所有工具从功能上都能甄别出高危人群，但只有少部分工具是专门针对“患者是否需要出院计划”的目的而研制，如CAAST，BRASS，SWAAT，ESDP，SSA，出院准备服务高危险群病患筛检表等。多数量表的目的是筛选出在某一方面高危的患者，并判定其出院计划需加快实施或更为复杂，因而间接被用来判断患者是否需要实施出院计划，例如，HARP用于识别有ADL功能下降风险的患者，LACE、PRA等用于预测患者非计划性再入院概率，OTDNS用于判断有康复治疗需求的患者，D2S2、Hospital-Day-1模型等可以筛查有专业护理机构需求的患者。因此，与能直接筛选有出院计划需求的工具相比，这一类工具不能覆盖全部危险指标或出院后所有需求类别，容易遗漏部分实际有出院计划需求的患者。

此外，部分工具在研究阶段样本选取时，存在不足之处，将对其适用性造成一定影响。如Fairchild等[14]与Blaylock等[9]选取的均为内科患者；Tanaka等[19]仅选取1个内科病房与1个外科病房的患者；Bowles等[31]的研究样本中多为高危疾病患者，分布不够均衡。在使用时机上，少部分筛查工具因评估内容中的部分信息需等到患者临近出院时才能获取，故在出院前才能使用，易延缓出院计划的实施，而绝大多数工具的使用时间仍限定在住院早期(入院48 h内)。但只在入院时使用筛查工具，容易遗漏住院初期危险特征表现不明显的人群，或误纳入住院后期降为低风险的人群，仅有少数研究提出除入院筛查外，应间隔一段时间进行二次筛查[15,32]。Louis Simonet等[20]则认为在入院第3天时进行评估准确性更高。

3.3我国开发出院计划筛查工具的必要性 长期以来，出院计划已被多次证实可以缩短住院时间、降低再入院风险、提升患者及家属的满意度[33]，广泛应用于世界各国，而中国日益增长的医疗需求和分级诊疗制度的建立也将为出院计划的长足发展迎来机遇。筛查作为出院计划实施的第一步，也得到各国专家的共同认可，出院计划筛查工具的研究在不断更新，但各国政策和医疗环境的差异，使得筛查工具的应用难以统一。在我国已展开的出院计划应用研究中，筛查工具的缺乏也使研究人员在选取服务对象时仅以疾病种类作为纳入原则[34-35]，具有一定局限性，为出院计划的全面实施带来阻力。为扩大出院计划的受益人群，发展符合我国国情的筛查工具将成为我国发展出院计划的首要任务。

4 小结

本研究纳入了25种普适性强、使用简便的筛查工具，涵盖各个年龄阶段，并总结了各类工具中重复率高的条目，可供出院计划研究人员在引入或自主开发筛查工具时参考借鉴，但更应充分考虑本国国情和现有医疗卫生资源。按照我国目前的医疗环境和卫生服务政策，很难为所有住院患者提供出院计划服务，因此，筛查工具的作用不能只局限于识别高危患者，更要能判别出最有可能从出院计划中受益的人群。筛查只是整个出院计划实施过程中的第一步，后续的评估、制定、应用、评价等过程也十分关键，同样需要规范化的工具加以辅助，这也将成为我国日后出院计划研究的重要方向。