药师干预对ICU患者万古霉素血药浓度监测的影响分析

姜月明

【摘要】 目的 研究药师干预对重症加强护理病房（ICU）患者万古霉素血液浓度监测效果。

方法 进行万古霉素血药浓度监测的80例ICU患者， 随机分为对照组和研究组， 每组40例。对照组采用常规干预， 研究组实施药师干预。比较两组患者用药天数、用药总量以及治疗效果。结果 研究组患者用药天数（10.69±1.07）d， 与对照组的（10.14±1.65）d比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。研究组患者用药总量（18.99±1.51）g少于对照组的（22.01±6.98）g， 差异具有统计学意义（P<0.05）。研究组治疗总有效率87.5%高于对照组的70.0%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 药师干预对ICU患者万古霉素血液浓度监测效果显著。减少了万古霉素剂量使用不合理现象， 提高了ICU患者的用药效果， 值得推广使用。

【关键词】 药师;万古霉素;用药效果;血药浓度

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.076

世界卫生组织最新统计结果显示， 每年全球大概有5300万人被甲氧西林抗性金黄色葡萄球菌感染， 从欧洲部分发达国家医院中分离得到的金黄色葡萄球菌中， 甲氧西林抗性菌株约占比20%左右， 在美国这一比例约为40%， 而在一些发展中的国家， 甲氧西林抗性菌株的比例甚至高达90%[1]。万古霉素属于糖肽类抗生素， 用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的感染和难辨梭状芽脆杆菌所致的肠道感染， 以及对青霉素过敏者， 或经抗生素治疗无效的严重葡萄球菌感染患者， 均可使用万古霉素治疗[2]。本文研究药师干预对ICU患者万古霉素血液浓度监测的影响， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般資料 选取2018年1月～2019年12月在本院进行万古霉素血药浓度监测的80例ICU患者， 随机分为对照组和研究组， 每组40例。对照组男22例， 女18例， 平均年龄（41.50±5.22）岁， 平均体重（64.00±5.26）kg;研究组男20例， 女20例， 平均年龄（37.00±6.51）岁， 平均体重（63.28±5.34）kg。两组一般资料比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。纳入标准：①细菌药敏实验培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌;②经抗生素治疗无效的严重葡萄球菌感染;③两组患者本人、家属知晓并签署知情同意书。排除标准：①低出生体重儿、新生儿;②孕妇及哺乳期妇女;③肝、肾功能损害;④万古霉素、糖肽类抗生素及氨基糖苷类抗生素过敏。

1. 2 方法 对照组采用常规干预。医生根据万古霉素说明书对该组ICU患者进行干预。研究组实施药师干预。将药师参与进ICU查房与医生一同进行临床会诊， 对医生、护士进行万古霉素知识培训：①用药剂量：2 g/d， 分2～4次给药， 其中对MRSA感染的ICU患者， 给予每8～12 小时静脉滴注15～20 mg/kg， 单次剂量不超过2 g。对于感染较重的ICU患者， 给予负荷剂量25～30 mg/kg， 监测万古霉素血药谷浓度， 最好谷浓度维持在15～20 mg， 当患者谷浓度>20 mg/L时， 会增加万古霉素的肾毒性[3]。②配制方法：加入10 ml注射用蒸馏水于500 mg万古霉素无菌干粉小瓶内， 配成50 mg/ml溶液， 配制后的溶液应贮存于冰箱内， 再稀释500 mg万古霉素溶液， 至少用100 ml的稀释剂稀释， 稀释后， 所需的静脉滴注剂量至少用60 min时间滴注给药。配制后的溶液pH会降低， 护士使用前需仔细检查是否有变色或微粒[4]。③使用时注意事项：万古霉素与5-氟尿嘧啶、氨茶碱混合后会引起颜色改变， 随用随配， 避免时间长降低药效。护士要严格掌握好输液速度， 勤更换注射部位， 在为患者静脉穿刺时， 不要渗漏于血管外， 不可肌内注射， 避免引起局部组织坏死。对腹膜透析患者， 给药后的第5天开始测定浓度， 如果患者每天尿量<100 ml， 则需要更早测定浓度， 当谷浓度在12～25 μg/ml， 延用剂量。患者持续测定血清浓度直至制定出合适的剂量方案， 之后谷浓度测定可改为1次/周。在给药后的48 h开始测定浓度， 如果患者尿量<100 ml， 则需要更早测量浓度。当谷浓度在12～25 μg/ml， 延用剂量。持续测定血清浓度直至制定出合适的剂量方案， 之后谷浓度测定可改为1次/周。注意万古霉素与各种药物的相互作用， 如：与氨基糖苷类、卡氮芥、注射用杆菌肽、顺铂、两性霉素B、卷曲霉素、阿司匹林、巴龙霉素、环孢素、依他尼酸及多粘菌素类药物等合用， 避免增加万古霉素的肾毒性及耳毒性[5]。万古霉素与布克利嗪、赛克利嗪、及曲美苄胺、抗组胺药、噻吨类、吩噻嗪类药物合用时， 会有掩盖眩晕、头昏、耳鸣等耳毒性症状。以稀释溶液静脉点滴， 点滴时间至少在60 min以上， 如出患者在静点过程中出现不良反应， 应及时停止注射[6]。患者在接受万古霉素治疗中， 医生、护士应严密监测患者的听力及肾功能情况， 以便及时调整剂量， 减少ICU患者不良反应的发生。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患者用药天数、用药总量以及治疗效果。治疗效果判定标准：①显效：患者经干预后病情明显好转， 体征、症状、病原体检查、实验室检查均恢复正常。②有效：患者经干预后体征、症状、病原体检查、实验室检查中的其中一项未恢复正常。③无效：患者用药3 d后病情无好转或加重。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2. 1 两组患者用药天数和用药总量比较 研究组患者用药天数（10.69±1.07）d与对照组的（10.14±1.65）d比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。研究组患者用药总量（18.99±1.51）g少于对照组的（22.01±6.98）g， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组万古霉素治疗效果比较 研究组治疗总有效率87.5%高于对照组的70.0%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

万古霉素作为首个糖肽类抗菌药物， 具有三重杀菌机制， 通过抑制细菌细胞壁改变菌群的通透性， 是治疗MRSA感染的首选药物之一[7]。万古霉素还可以用于心脏支架、静脉导管等装置时预防感染， 它与其他抗生素无交叉耐药性， 极少耐药菌姝。万古霉素虽然疗效好， 也具有一定的副作用， 在静滴过程中， 患者可能过敏性反应， 包括呼吸困难、低血压、喘息、荨麻疹或瘙痒等， 快速静点万古霉素可能造成患者上半身潮红（“红颈”）或疼痛及胸部、背部肌肉抽搐。万古霉素是一个抗菌作用比较强的抗生素， 而且它抗菌谱较窄， 副作用大， 临床治疗中具有一定的风险性， 通常不作一线药物[8]。万古霉素还具有一定的肾毒性， 损害肾小管， 引起部分患者听力减退、耳鸣等耳毒性症状， 并且会影响机体造血功能， 患者有概率发生可逆性中性粒细胞、血细胞、血小板减少。使用万古霉素过程中还有可能出现过敏反應， 例如高热、寒战、恶心、嗜酸粒细胞增多、史蒂文斯-约翰逊综合征、毒性表皮坏死松解或出现脉管炎等。部分患者在接受万古霉素治疗时还会造成胃肠不适， 如恶心、呕吐、消化不良、胃痉挛等症状。滥用抗生素可导致细菌的耐药性， 因此在选用抗生素时， 应针对患者的感染情况， 为每一位患者选择合适、有效的抗生素控制感染。在用药期间医生要定时检查患者肾功能、听力功能， 切勿快速推注， 如果发现异常及时对症处理。重症监护室医护人员面对的是一种未知因素的高风险服务， 因危重患者病情变化快发展迅速， 需要医生、护士能够及时准确并且要有预见性地做出正确的决策， 确保ICU患者的生存及随后的生命质量， 给予危重患者精心监测和精确治疗。临床使用万古霉素切勿掉以轻心， 尤其是对ICU患者这类免疫力弱的特殊人群医生护士需要对患者进行血液浓度检测， 以提高万古霉素的治疗效果， 降低药物的肾毒性及耳毒性。万古霉素对ICU患者这类特殊群体在临床接受万古霉素治疗时进行药师干预， 提高药物使用的合理性， 提高患者的治疗效果， 同时也为ICU患者节省了医疗费用， 对患者进行血浓度监测， 以发挥药师最大程度的作用。本研究结果显示， 研究组患者用药总量少于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。研究组治疗总有效率高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。

综上所述， 药师干预对ICU患者万古霉素血液浓度监测起着积极的作用。药师参与进ICU患者万古霉素的临床治疗中， 有效的减少了万古霉素剂量使用不合理现象， 提高了ICU患者的用药效果， 为患者减轻了经济负担， 值得临床推广使用。

参考文献

[1] 张亚彬， 王佳伟. 对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药性及耐药基因分型的探讨. 当代医药论丛， 2020， 18（4）：120-124.

[2] 陈碧华， 林佩娇， 王海平. 万古霉素血药浓度监测及对临床用药的指导意义. 中国处方药， 2019， 17（11）：51-52.

[3] 高杏， 杨逸尘， 王来成， 等. 临床药师干预对ICU患者万古霉素血药浓度监测的影响. 中国处方药， 2019， 17（10）：3-5.

[4] 陈玥， 朱曼， 王秀英， 等. 临床药师干预下万古霉素用药行为分析. 中国药物应用与监测， 2018， 15（5）：295-297， 318.

[5] 李芳. 药师参与重症感染患者万古霉素个体化给药1例. 临床合理用药杂志， 2019， 12（31）：127-128.

[6] 徐关丽， 陈尔真， 毛恩强，等. 临床药师指引下万古霉素给药方案优化及血药浓度监测研究：附7年数据分析. 中华危重病急救医学， 2018， 30（7）：640-645.

[7] 金辉， 周子晔， 张秀华， 等. ICU患者万古霉素血药浓度的监测. 温州医学院学报， 2014， 44（10）：748-751.

[8] 王凌， 眭玉霞. 渗透性治疗对神经危重症患者万古霉素血药浓度的影响. 中国执业药师， 2016， 13（10）：3-5.

[收稿日期：2020-04-27]