熊磊教授运用甘露消毒丹儿科治验举隅

2020-11-06尹蔚萍杨若俊李小宣吴昕晨夏杰

中国民族民间医药·下半月 2020年9期

尹蔚萍　杨若俊　李小宣　吴昕晨　夏杰

【摘要】甘露消毒丹是湿温名方，具有利湿化浊、清热解毒的功效。熊磊教授基于“异病同治”理念，临证把握患儿便稀尿赤、舌苔白腻或黄腻等症状，辨证为湿热证者皆可予甘露消毒丹为基础方加减，文章列举熊磊教授治疗手足口病、汗证、咳嗽、厌食、肠系膜淋巴结炎的医案，以供参考。

【关键词】甘露消毒丹;异病同治;名医经验;熊磊

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）18-0093-03

“有是证用是方”是全国第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、云南省名中医熊磊教授辨证论治遵循的原则之一。准确辨证，抓住病机核心，往往一方多用，体现中医“异病同治”之精髓。湿温证名方甘露消毒丹是熊磊教授习用的方剂之一，临证通过加减化裁治疗儿科多种常见病证，疗效较好，介绍如下。

1 小儿湿热证之特点

熊磊教授认为现代环境下由于气候变暖、滥用药物、过食肥甘厚腻、贪凉饮冷等因素，导致本已“脾常不足”的小儿脾胃失和、运化失常，致湿邪内生;另一方面，云南地处高原，气候燥热，当春夏雨季来临，热气上蒸，与湿相合，易形成湿热之气，侵袭机体。两湿相合而致病。正如《湿热病篇》：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，內外相引，故病湿热”。强调湿热病先因脾胃内伤致内湿而生，继感外在湿热而发病的致病特点[1]。

湿热病证虽病位在脾胃，但可致其它脏腑功能失调而发病。湿热之邪阻遏中焦，可致气机失调，肺气上逆而感冒、咳嗽等;气机不畅，不通则痛而腹痛;湿热郁蒸，可迫津外泄而为汗;湿热与邪毒相搏，外透肌表而致湿疹、口疮、手足口病等;湿热内蕴，下注膀胱，可致淋证、遗尿等;湿热侵心，心脉闭阻，可致病毒性心肌炎等病证。故湿热已成为儿科常见病的病因，是外感、咳嗽、厌食和腹痛等的主要病因之一。

历代医家都对湿热病证的治疗有较多探讨，以清热祛湿为本。但清热之药多苦寒，易于生湿;祛湿之品多温燥，易于助热。故临证准确把握清热、祛湿的比例是治疗的关键。熊磊教授认为小儿因其独特的生理病理特点，在临床表现和用药上都有别于成人，临证需注意以下几点：①辨治时重点把握口、舌。舌象在儿科疾病反应上较为灵敏，本证患儿多口唇红而干，舌质红、苔多厚腻，为黄腻苔或白厚苔少津。②湿热证患儿多在上有口臭、舌苔厚腻，在中腹胀不适、矢气多，在下大便粘臭。③温散湿郁而防过燥，擅用芳香药物。调畅气机是散发湿邪的关键，芳香之品可以化湿、醒脾，辛能行气，香能通气，故能行中焦气机，即可化湿又可恢复脾运，标本同治;此外，芳香药物可以调和药味，提高小儿服药的依从性。如藿香、佩兰、苍术、石菖蒲、白豆蔻等药。④清热而防伤阳生湿，慎用大苦大寒之品，苦寒和辛温合用，以免热滞湿不化。清上焦，用连翘、淡竹叶、白茅根等;清中焦用黄芩、麦冬等;清下焦用黄柏、车前草、通草等。⑤时时不忘顾护脾胃。脾胃为湿热病证的中心，是生内湿的根本，加之小儿“脾常不足”之生理特点，故需力保脾胃功能正常。

2 病案举隅

2.1 手足口病张某，男，2岁半。2019年8月17日初诊。主诉：发热2天。患儿2天前出现发热，热峰39.5 ℃，服退热药可暂时退，每天发热反复4～5次，伴偶咳，流涎增多，自服中成药等无明显效果来诊。症见：发热，体温38.7 ℃，偶咳，流涎，口臭，纳呆，大便 2日未行，小便短黄。查体：咽红，咽部有多个红色小疱疹，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，心肺无特殊，手足心有数个红色疱疹。舌红苔黄腻，指纹淡紫过风关。血常规：白细胞6.3×109/L，淋巴细胞比例63.60%。超敏C-反应蛋白：正常。诊断：手足口病，辨证为湿热蕴结证，治以清热利湿、解毒利咽。方用甘露消毒丹合泻黄散加减。处方：藿香9 g，生石膏（先煎）20 g，黄芩6 g，滑石粉6 g，通草5 g，连翘6 g，桔梗6 g，射干6 g，薄荷3 g，防风6 g，白豆蔻6 g，甘草6 g。3剂，每日1剂，水煎服，药渣熏洗手足。8月20日二诊：诉服药后第2天热退，流涎减少，咽部、手足心疱疹明显减少，大便已解，纳食少。在上方基础上去石膏、防风、加麦芽6 g，炒神曲6 g，继服3剂而愈。

按：手足口病是由多种肠道病毒引起的婴幼儿常见发热、发疹性传染病，以肠道病毒71型和柯萨奇病毒A组16型最为常见[2]。因外感时毒或内有积热，侵犯肺卫，循经上逆，上攻咽喉;邪毒蕴结肺脾，湿热蒸盛，外透肌表，继而手足部出现疱疹[3]。甘露消毒丹合泻黄散为熊磊教授治疗手足口病的习用方。基于网络药理学研究，该方抗手足口病的调节主要从直接抗病毒作用、免疫调节作用、修复作用、调整炎症因子平衡作用[4]。方中石膏、黄芩、滑石粉退热解毒、利水渗湿;藿香、石菖蒲、白豆蔻芳香行气化湿;防风、薄荷发散郁热;连翘、桔梗、射干解毒利咽;通草导湿热从小便去。本方清热利湿兼顾，芳香醒脾、行气化湿，配合利咽解毒之品，使疫毒湿热消散。复诊时，热退、湿热疫毒减轻，去石膏、防风，加神曲9 g，麦芽6 g，以顾护脾胃，继服3剂而愈。

2.2 汗证肖某，女，7岁半，2018年5月6日初诊。主诉：多汗半年余。患儿半年来周身汗出多，以头部及手足心为甚，稍微运动后明显，夜间盗汗，感乏力疲倦，肩背酸胀不适，上课困倦，反复口腔溃疡，口臭，夜眠烦躁，纳食一般，大便稀溏，日行一次，小便调。查体：咽稍红，面色红润，舌红苔黄厚腻，脉平。家长诉患儿平素喜食辛辣之品。中医诊断：汗证。辨证为脾胃湿热证。治以清利湿热、清心泻脾，方用甘露消毒丹合导赤散加减。处方：藿香10 g，石菖蒲9 g，茵陈6 g，滑石粉9 g，通草6 g，连翘6 g，射干6 g，灯芯草3 g，淡竹叶6 g，白豆蔻6 g，甘草6 g。每日1 剂，共6剂。5月13日复诊，诉患儿汗出减少，乏力好转，进食增加，舌苔转薄。在上方基础上去茵陈、射干，加煅龙骨15 g，麻黄根9 g，五味子5 g等，续服6剂，病基本愈。

按语：“阳加于阴谓之汗”，汗为阳气蒸发津液所致。儿童由于生机旺盛、清阳外越，加之形气未充、腠理疏薄，正常情况下较成人更易汗出。小儿汗证与成人有所不同，其元气未充，肤腠不密，往往自汗盗汗并见[5]。本例患儿平素喜食肥甘辛辣之品，加之小儿脾常不足，运化失司，导致湿热内生，相互交蒸，迫液外出而为汗。首诊方中并不急于使用止汗之品，而是从湿热这一根本入手，用藿香、石菖蒲、滑石粉、茵陈等药清热利湿为主，灯芯草、淡竹叶、通草清心利水，使热去湿化，无以蒸迫津液为汗。二诊时汗减少、舌苔转薄皆为湿热渐消之象，此时去苦寒之茵陈、射干，适当加煅龙骨、麻黄根、五味子潜阳敛汗，可取得良好疗效。

2.3 咳嗽李某，女，2岁半。2019年7月16日初诊。主诉：发热、咳嗽5天。患儿受凉后5天出现发热，热峰38.4 ℃，并伴有咳嗽，鼻塞流涕，经“头孢”“止咳糖浆”等药治疗，仍有发热、咳嗽来诊。症见：发热，体温37.8 ℃，咳嗽痰多，口臭，纳呆，大便稀，眠可，纳呆。查体：咽部充血，双肺呼吸音粗，舌红苔黄腻，指纹紫滞隐于风关。胸片：双肺纹理增粗。血常规：基本正常。诊断为咳嗽，辨证为湿热咳嗽，方用甘露消毒丹合泻白散加减。处方：藿香6 g，黄芩6 g，茵陈6 g，滑石粉9 g，通草5 g，厚朴9 g，连翘6 g，陈皮6 g，炙桑白皮6 g，地骨皮6 g，射干6 g，白豆蔻6 g，甘草6 g。3剂，水煎服，日1剂。7月20日复诊，诉服中药后第2天热退，咳嗽较前稍减轻，仍痰多，纳食稍增，舌红，苔薄黄。改用泻白散合三子养亲汤加减，处方：炙桑白皮6 g，地骨皮6 g，紫苏子6 g，白芥子6 g，莱菔子9 g，化橘红6 g，法半夏6 g，茯苓9 g，炒厚朴9 g，芦根6 g，薏苡仁9 g，甘草6 g。服3剂后病愈。

按：湿热之邪和痰热之邪致病表现不一，湿热之邪致病往往有肺脾同病的特点，而且病程缠绵，临证需认真鉴别。本例患儿病起即用了抗生素、清热药等寒凉之品，小儿脾胃功能薄弱，导致损伤脾胃，脾失健运，水湿停滞，加之外感邪气，入里化热，湿热蕴结，阻于中焦，上犯肺卫，出现咳嗽痰多、口臭、便稀等肺脾同病的表现。热不去则湿不除，湿不除则热不孤，湿热不去，气机难于恢复正常，故初诊治疗重在用甘露消毒丹清热利湿，佐以泻白散泻肺止咳，以达湿热去而肺气通。复诊时患儿身热退、舌苔薄黄，此为湿热之邪渐去，故改用泻白散合三子养亲汤加减以泻肺涤痰止咳后病愈。

2.4 厌食肖某，男，6岁，2019年3月16日初诊。主诉：纳呆1年余，加重半月。患儿1年前患“肺炎”后饮食减少，进食量约为原来的1/2，食后经常诉腹胀腹痛，精神活动尚可，口臭，夜眠不安，大便粘马桶壁，小便调。查体：面色欠润，舌红苔黄厚腻，脉平。中医诊断：厌食。辨证为脾胃虚弱、湿热中阻。治以清利湿热、运脾开胃，方用甘露消毒丹合补脾散加减。处方：藿香9 g，石菖蒲9 g，炒栀子5 g，滑石粉9 g，通草5 g，厚朴9 g，连翘6 g，木香6 g，陈皮6 g，青皮5 g，白豆蔻6 g，炒神曲6 g，甘草6 g。6剂，水煎服，日1剂。3月23日复诊，诉服中药后，患儿食量有所增加，食后不再诉腹痛腹胀，苔腻较前好转。上方基础上去青皮、滑石粉。继服6剂后进食基本正常，停药后病情无反复。

按：厌食是儿童常见疾病，本病证的患儿因患病后出现厌食，此乃脾胃受损，运化失司，导致内生湿邪，久而化热，湿热互结。秉儿科“脾贵在运不在补”的理念，治疗上采用甘露消毒丹清热利湿，补脾散运脾。补脾散为儿科之圣钱乙名方，名为“补脾散”，但全方未用补脾药，旨在通过运脾以恢复脾胃功能，症状自除。患儿复诊时腹痛腹胀消失，食量增，苔腻好转，此为湿热阻滞渐消、脾运得复的表现，减清利湿热之滑石粉，青皮疏肝理气止痛作用虽强，但性猛燥，腹痛腹胀好转后即减，以免劫伤胃阴。

2.5 肠系膜淋巴结炎张某，男，7岁，2018年11月18日因“反复脐周痛半年，再发一周”前来就诊。患儿平素喜食生冷，半年前反复出现腹痛，以脐周为主，时发时止，多次到外院就诊，经过腹部B超等检查，诊断为“肠系膜淋巴结炎”，予“头孢、枫蓼肠胃康”等药治疗，效不佳。1周前再次出现腹痛，前来求诊。现症见：腹胀痛明显，以脐周为主，恶心欲呕，口渴喜冷饮，纳呆，眠可，大便稀溏，小便可，舌质红，苔黄根腻，脉弦。予行腹部彩超示腹腔内可见数个淋巴结回声，最大者约18 mm×12 mm，余无异常。诊断为：肠系膜淋巴结炎，证为湿热中阻。治以清热化湿、行气止痛、消肿散结。方用甘露消毒丹合止痛散结方加减，处方：藿香10 g，滑石粉9 g，黄芩6 g，甘松9 g，木香6 g，蒲公英9 g，连翘9 g，台乌6 g，炙延胡索10 g，白豆蔻6 g，炒荔枝核10 g，炒橘核10 g，甘草6 g。服用上方5剂后，家长诉其腹痛明显减轻，后予健脾助运、消肿散结中药内服，处方：藿香10 g，苍术9 g，太子参6 g，茯苓9 g，炒白术9 g，蒲公英9 g，连翘9 g，浙贝母9 g，路路通6 g，皂角刺6 g，白豆蔻6 g，炒荔枝核10 g，炒橘核10 g，甘草6 g。每日1剂，连服2周，并嘱禁食生冷食品，复查腹部彩超示腹腔淋巴结较前减小，最大者约7.2 mm×4 mm。半年后随诊，腹痛无复发。

按：小儿肠系膜淋巴结炎为肠系膜淋巴结的非特异性炎症，是引起小儿腹痛的常见疾病[6]。常并发于上呼吸道感染、肠道感染中或之后，易反复发作[7]。本病证的病位在脾胃和大肠，脾胃虚弱为本，湿热为标。治疗上主张“气畅则痰瘀自消、腹痛自止”。方中藿香、甘松、木香、白豆蔻性温气香，可理气止痛、开郁醒脾，其中甘松辛而不燥，甘而不滞，有“理元气，去气郁”之功，三者共用可化湿行气止痛。滑石粉、黄芩、蒲公英、连翘均可清热解毒、消痈散结;炒橘核和炒荔枝核，可理气、散结、止痛;炙延胡索、台乌可活血、利气、止痛;甘草为使，调和诸药。诸药合用，共奏行气化湿、清热解毒、消肿散结之功，可使气机宣畅、血脉通畅，腹痛自消。

3 小结

“异病同治”是中医理论体系中的重要部分，医案中手足口病、汗证、咳嗽、厌食、肠系膜淋巴结炎属五种不同的病证，其临床表现不一，但究其病因、病机、证候相似，均有便稀尿赤、舌苔黄腻等湿热证的表现，故以利湿化浊、清热解毒的甘露消毒丹为基础方，辨证施治，均获得较好的临床疗效。

参考文献

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[2]钟林峰，陈耀坤，兰季青，等.2009～2012年湖北省武穴市手足口病疫情分析[J].黑龙江医学，2014，38（1）：104-106.

[3]陶洪，舒兰.甘露消毒丹治疗儿科疾病运用举隅[J].湖南中医药大学学报，2017，37（10）：1103-1105.

[4]邹俊驹，马丽，贺又舜.基于网络药理学探讨甘露消毒丹对手足口病的作用机制[J].中药材，2018，43（1）：171-179.

[5]李国芳，汪受傳.小儿汗证的古代文献研究[J].中华中医药学刊，2018，33（5）：1932-1934.

[6]岳上赛，荣浩.中医药治疗小儿肠系膜淋巴结炎进展[J].中医临床研究，2017，9（17）：138-140.

[7]高见，李伟伟.小儿肠系膜淋巴结炎中西医研究进展[J].内蒙古中医药，2015，33（4）：144.

（收稿日期：2020-07-02 编辑：杨志敏）

基金项目：第六批全国老中医专家学术经验继承工作项目（国中医药人教发[2017]29号）。