国内外慢性心力衰竭管理方案及临床实施效果概述

吕娅宁 李应东

【摘要】 随着老龄化及普遍寿命的延长，心力衰竭的患病人数将不断增长，心血管病的负担将日渐加重，而研究表明40%的住院治疗可以通过有效的管理避免。因此本文通过查阅文献，主要介绍了目前国内外慢性心力衰竭患者管理模式和主要管理内容，综述了各种管理模式和管理内容对慢性心力衰竭患者临床症状、生活质量、再住院率、住院天数、负性情绪等的影响，以期为我国慢性心力衰竭的有效管理提供参考。

【关键词】 慢性心力衰竭 疾病管理模式 管理内容 管理效果

[Abstract] As people age and live longer， the number of heart failure cases will increase， the burden of cardiovascular disease will increase， and studies showed that 40% of hospitalizations can be avoided with effective management. Therefore this article through the literature， mainly introduced the patients with chronic heart failure management mode at home and abroad and the main management contents and reviews the various management mode and management content clinical symptoms， quality of life in patients with chronic heart failure and hospitalization rates， hospitalization days and the influence of negative emotions， such as， in order to provide a reference for the effective management of chronic heart failure in China.

[Key words] Chronic heart failure Disease management model Management content Management effect

First-authors address： Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.044

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各种原因导致的心室收缩和/或舒张功能障碍，而引起的一组复杂的临床综合征，其发病率高、死亡率高，已成为国际性的公共卫生问题[1-2]。根据2018年我国心血管病报告[3]，我国目前心血管疾病患病人数约2.9亿，其中心力衰竭患者450多万。随着老龄化及普遍寿命的延长，心力衰竭的患病人数将不断增长，心血管病的负担将日渐加重，而研究表明40%的住院治疗可通过有效的管理避免[4]。疾病管理是心力衰竭防治体系的关键，也是医疗模式改变的需要，更是社会、家属和患者的迫切需求，现对国内外慢性心衰的管理方案及临床实施效果概述如下。

1 管理模式

1.1 医院-社区联动模式 慢性心力衰竭患者的医院-社区联动管理模式是指心力衰竭患者在病情严重时住院治疗，病情稳定后返回社区，由社区医生进行家庭随访、病情评估等。研究表明医院与社区联合实施心衰的专病管理，可显著提高患者的服药依从性及复诊率，从而提高药物治疗效果、改善患者的精神/心理状态和生活质量，同时改善远期预后[5-6]。医院指导下的社区管理模式和常规社区管理模式比较，对慢性心衰患者的治疗和康复均有积极作用，并且可降低远期死亡率、急诊率、再住院率等[7-8]。慢性心力衰竭的医院-社区联合管理模式对患者而言方便、快捷，可为患者双向转诊提供有利条件，同时可以降低医疗支出，减轻医院就诊压力，但易受社区医生医疗技术水平的影响，今后仍需要对社区医生加强培训，提高其诊疗水平。

1.2 医院-家庭聯动模式 医院-家庭联动模式是指医务工作者开展以家庭为中心的有关疾病的健康宣教，并鼓励家庭主要照顾者积极参与到患者的管理中，以加强患者教育、激励和提供护理，从而更好地抑制疾病发展。据报道实施以家庭为中心的干预，包括对血压、体重、药物和一般健康状况的家庭评估，可减少再住院率、二次事件和死亡率，并且这种方式与传统心脏康复对心血管病患者的生活质量和医疗成本有相似的影响[9]。以患者和家庭为中心的护理，可提高患者对自身健康的认识、自我护理技能和生活满意度、减少再入院率和住院时间，且能降低家庭照顾者的压力、焦虑等情绪，而且这种干预措施也可提高医务工作者的工作满意度和信心[10]。医院-家庭联动、以患者和家庭为中心的管理可能是提高医疗质量的关键途径。

1.3 远程监测模式 狭义的远程监测指使用植入式现代化设备对患者血压、心率、血流动力学等进行动态监测，广义的远程监测包括电话随访、手机APP医师客户端、微信平台等。欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会和心脏协会（ACC/AHA）一致强调对心力衰竭患者的院外管理，其中包括远程监测[11-12]。澳大利亚心房颤动诊断和管理指南指出，在出院后接受面对面的心衰管理计划有限的地区，患者应接受远程监护或电话随访[13]。一项系统回顾与荟萃分析显示：对慢性心衰患者进行远程监测，在降低全因死亡率、心衰相关死亡率和住院率方面，可能比常规护理更为有益，通过监测可以最大限度地降低死亡风险[14]。基于手机APP医师客户端、微信平台等的延续性管理通过向患者定期指导、互动交流，可有效降低患者对医师和药物的依赖性、增强自我护理意识及管理能力，从而减少再住院。

1.4 强化专科门诊管理模式 专科门诊管理模式是指通过建立专病门诊，优化患者门诊诊疗程序，提供给患者专病专治和系统化的服务，避免因经常更换医生造成药物使用混乱、调整不及时，甚至频繁更换药物，导致患者服药依从性差等问题[15]。袁跃龙等[16]通过建立心衰专科门诊，每周固定接诊随访患者、电话督促患者进行规范化的门诊随访以及相关知识讲座，结果显示强化门诊管理可以更大程度地减轻CHF患者焦虑、抑郁状态，改善其生存质量。多项研究证明以医院为基础的心衰门诊，确保对稳定期心衰患者进行优化的管理，能提高慢性心力衰竭患者药物治疗效果，降低再入院率，改善生活质量，从而产生长期的有益效果[17-19]。

1.5 自我管理模式 疾病的自我管理是指一个人为保持健康而进行的自我行为约束和日常活动，其目的是通过一定的自我干预，提高患者处理疾病、保持最佳生活质量的能力，主要包括遵守医嘱和诊疗程序、调整社会角色、积极改变生活方式等[20]。德国一项系统评价显示，提高患者自我管理能力和改善至少一项依存性，可以使长期的绝对死亡率降低2%，1年内住院率降低10%[21]。我国一项Meta分析显示充分发挥自我管理能力不仅能降低患者的再入院率，也能减轻患者内疚、挫败感等自我感受负担[22]。自我管理干预可以改善慢性病患者6、12个月的生活质量，且这种管理方式对低学历和低收入患者更有益[23-24]。自我管理需要在医务人员的帮助下让患者学会自我管理所需的疾病知识和技能，以及与医生沟通的技巧，帮助他们确立信心。

1.6 中医药、中西医结合管理模式 中医早在《黄帝内经》提出“治未病”理论，对慢性病进行早期预防，可提高慢性病患者生存质量，延缓病程进展，降低病死率。CHF中西医结合诊疗专家共识强调，以西医干预为基础，联合中医药辨证论治，优势互补，形成个体化的诊疗方案，能更好地实现慢性心衰从防到治的综合治理[25]。中国心力衰竭诊断和治疗指南2014、2018先后分别将心脉隆注射液、芪苈强心胶囊纳入指南，肯定了中医药在心力衰竭治疗和康复中的作用[26-27]。大量研究证实在慢性心衰的双心管理及心脏康复过程中注重中医药干预和中医养生相关教育，可显著降低NT-proBNP水平、减轻症状、提高心肺储备、增强运动耐量、改善抑郁焦虑情绪、提升生存品质，甚至可改善患者的远期预后[28-30]。

2 管理内容

2.1 危险因素管理 心率过快或过慢、血压不稳定、电解质紊乱、合并症未合理控制、不良生活习惯（如吸烟、喝酒）等均是心衰患者疾病加重的危险因素。心率增快是心衰患者预后不良的独立危险因素，心率每分钟提高5次，心血管事件的风险将增加6%，而降低心率对心衰患者是有益的[31]。对高血压患者降低血压可将新发心力衰竭的风险降低40%[32]，而心衰患者在初次就诊时按收缩压（SBP）分类，当SBP<85 mm Hg、85～110 mm Hg、110～140 mm Hg、SBP>140 mm Hg患者的1年死亡率分别为34.8%、29.0%、21.2%、17.4%[33]。另一项研究发现心衰患者入院时血压较高的患者住院死亡率明显较低[34]。另外心衰患者戒烟、戒酒、每年接种流感疫苗和定期接种肺炎链球菌疫苗可减少住院率[35]。

2.2 药物管理 慢性心衰的药物治疗目前仍然是临床治疗的主要手段，而药物服用不当或自行停药是疾病加重和住院率增加的重要原因[36]，研究发现通过对老年慢性心衰患者进行药物管理，患者的纽约心功能分级在6个月后显著改善，在24个月后保持稳定;与入院相比，纠正心衰药物的使用率显著增加，24个月时患者的再入院率下降了42%[37]。目前对药物的管理主要是通过健康教育，向患者解释药品的治疗目的和可能出现的不良反应，以及按时服药的重要性，提高患者的重视从而形成良好的治疗依从性。但不能过度担忧药物的不良事件，因为这可能剥夺患者的生存效益[32]。

2.3 情绪管理 在双心医学模式下，人们越来越注重精神或心理因素在疾病进展中的作用。据相关报道心衰患者抑郁的患病率在24%～42%，是普通人群的2～3倍，抑郁症也是HF患者再入院的危险因素中最重要的因素之一，也被认为是心衰患者独立不良预后因素，而给予患者积极的心理干预，可改善患者的生活质量及生活满意度[2，38-40]。荟萃分析显示：在对CHF患者进行心理社会干预对患者的生活质量的改善有更大的益处[41]。临床醫师在为CHF患者制定管理计划时，需要综合考虑患者的生理和心理方面，给予必要的心理干预，以改善其生活质量。

2.4 体重/容量管理 慢性心力衰竭在疾病发展过程中，会出现容量超负荷的临床表现（如水肿等体液潴留），容量管理是治疗心力衰竭的关键步骤，而体重变化通常是体液潴留的最敏感指标，也是调整利尿剂的重要指标。研究表明体重增加与高死亡率显著相关，部分患者体重的增加与预后的恶化独立相关[42-43]。欧洲心脏病学会（ESC）、加拿大心血管学会均建议，对于不易用利尿剂控制的有液体潴留或充血的心衰患者，应监测每日晨起体重，并且减少液体摄入量<2 L/d[44-45]。体重/容量管理在改善心衰患者的心功能水平及生存质量方面效果较好，并且简单易操作，尽早、长期、有效地对心衰患者进行体重容量管理干预，可使心衰患者充分认识并重视疾病从而进行积极治疗，有效延缓病情进展、改善预后、降低医疗支出。

2.5 营养管理 心力衰竭患者的饮食指导传统上侧重于限制钠和液体的摄入，荟萃分析发现过度限制钠盐会增加心脏病人群的总死亡率[46]，并且钠摄入过低（<2 g/d）与心脏重塑和临床预后差相关[44]。一项多中心、随机对照研究发现，在住院慢性心衰患者中，营养不良与更长的住院日期、更大的再入院风险和更高的死亡率均有关[47]。美国心衰学会认为在一个几乎没有新的药理学疗法的领域，营养干预有可能在未来十年内显著改善心衰患者的临床结果[48]，多项研究也证明及时给予营养支持、优化的营养配方饮食管理，可改善心力衰竭的病理过程，从而降低疾病恶化的风险和远期病死率[49-51]。

2.6 运动管理 以往专家认为慢性心衰患者应严格限制体力活动，但长期过度限制活动会造成肌肉萎缩、运动耐量下降等，甚至增加血栓形成的风险。随着心脏康复的发展和成熟，据相关研究及系统评价报告，实施运动康复（如太极、瑜伽、普拉提等）进行心身干预，是缓解CHF患者临床症状的安全有效的辅助手段[52]。ESC、澳大利亚、加拿大心力衰竭相关指南指出，对于稳定的CHF患者，实施以运动为基础的心脏康复计划，以改善身体功能和生活质量，降低因心衰住院的风险[11，53-54];中国心力衰竭诊断和治疗指南2018强烈推荐NYHA心功能分级Ⅰ～Ⅲ级稳定期心衰患者应进行适当有规律的有氧运动[27]，以改善症状、提高活动耐量。研究也发现运动能显著改善生活质量和身体机能，但个体运动参数（如频率、强度、类型等）与生活质量或身体机能的变化无明显关系[55]。因此让慢性心衰患者参与锻炼本身更为重要，而不是关注锻炼的方式。

综上，对CHF这种高发的疾病，虽然国内外提出了许多管理策略，对延缓慢性心衰的发展发挥了积极的作用，然而目前没有统一、实际操作性强的管理方案，并且心衰患者的死亡率也存在明显的地域差异，单一的一家医院无法提供全方位的诊疗服务，探索适合自己区域或群体的慢性病管理方案至关重要。这是一项长期而艰巨的任务，尽管各种管理策略存在应用和实践上的差距，但是对心衰治疗的探索一直没有停止，不断优化疾病管理策略。

参考文献

[1] Bozorgnia B，Mather P J.Current Management of Heart Failure：When to Refer to Heart Failure Specialist and When Hospice is the Best Option[J].Medical Clinics of North America，2015，99（4）：863-876.

[2] Ghosh R K，Ball S，Prasad V，et al.Depression in Heart failure：Intricate relationship， pathophysiology and most updated evidence of interventions from recent clinical studies[J].International Journal of Cardiology，2016，224：170-177.

[3]胡盛壽，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2018》概要[J].中国循环杂志，2019，34（3）：6-17.

[4] Yu D S F，Li P W C，Yue S C S，et al.The effects and cost-effectiveness of an empowerment-based self-care programme in patients with chronic heart failure：A study protocol[J].Journal of Advanced Nursing，2019，75（12）：3740-3748.

[5]黄桂琼，洪晓华，周俏棋，等.医院与社区联合进行慢性心力衰竭中西医结合专病管理模式的探索[J].中国当代医药，2016，23（35）：156-158.

[6]王欣玲，许嘉鸿.慢性心力衰竭患者的医院-社区联合双向管理模式研究[J].国际心血管病杂志，2017，44（3）：189-191.

[7]盛国安，许峥贵，汪一波，等.医院与社区联合干预对慢性心力衰竭患者生存质量的影响[J].心脑血管病防治，2013，13（6）：481-484.

[8]李巨元，周有华，谢华健.中心医院指导下的慢性心力衰竭患者社区管理模式效果探讨[J].临床荟萃，2015，30（7）：762-764.

[9] Thomas R J，Beatty A L，Beckie T M，et al.Home-based cardiac rehabilitation：a scientific statement from the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation，the American Heart Association，and the American College of Cardiology[J].Journal of the American College of Cardiology，2019，74（1）：133-153.

[10] Park M，Lee M，Jeong H，et al.Patient-and family-centered care interventions for improving the quality of health care：a review of systematic reviews[J].International Journal of Nursing Studies，2018，87：69-83.

[11] Seferovic P M，Ponikowski P，Anker S D，et al.Clinical practice update on heart failure 2019：pharmacotherapy，procedures，devices and patient management.An expert consensus meeting report of The Heart Failure Association of the European Society of Cardiology[J].European Journal of Heart Failure，2019，21（10）：1169-1186.

[12] Yancy C W，Jessup M，Bozkurt B，et al.2017 ACC/AHA/HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America[J].Journal of the American College of Cardiology，2017，70（6）：776-803.

[13] Atherton J J，Sindone A，De Pasquale C G，et al.National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand：guidelines for the prevention， detection， and management of heart failure in Australia 2018[J].Heart，Lung and Circulation，2018，27（10）：1123-1208.

[14] Yun J E，Park J E，Park H Y，et al.Comparative effectiveness of telemonitoring versus usual care for heart failure：a systematic review and meta-analysis[J].Journal of Cardiac Failure，2018，24（1）：19-28.

[15] Behnam B，Mather P J.Current Management of Heart Failure：When to Refer to Heart Failure Specialist and When Hospice is the Best Option[J].The Medical Clinics of North America，2015，99（4）：863-876.

[16]袁躍龙，刘静，谢辉，等.强化门诊管理对慢性心力衰竭患者临床预后的影响[J].中国医学创新，2019，16（6）：18-22.

[17] Belfiore A，Palmieri V O，Di Gennaro C，et al.Long-term management of chronic heart failure patients in internal medicine[J].Internal and Emergency Medicine，2020，15（1）：49-58.

[18]程思远，张祖峰，余娟，等.慢性心力衰竭患者实施专病管理的效果研究[J].中国全科医学，2011，14（17）：1946-1948.

[19] Bouabdallaoui N，Ducharme A.Setting Up a Heart Failure Program in 2018：Moving Towards New Paradigm（s）[J].Current Heart Failure Reports，2018，15（6）：357-367.

[20] Swerissen H，Belfrage J，Weeks A，et al.A randomised control trial of a self-management program for people with a chronic illness from Vietnamese，Chinese，Italian and Greek backgrounds[J].Patient Education and Counseling，2006，64（1-3）：360-368.

[21] Unverzagt S，Meyer G，Mittmann S，et al.Improving treatment adherence in heart failure： a systematic review and meta-analysis of pharmacological and lifestyle interventions[J].Deutsches ?rzteblatt International，2016，113（25）：423-430.

[22]仇静波，汪小华，李伟，等.自我管理干预对慢性心力衰竭患者预后影响的meta分析[J].中华护理杂志，2012，47（10）：916-919.

[23] Jonkman N H，Schuurmans M J，Groenwold R H H，et al.

Identifying components of self-management interventions that improve health-related quality of life in chronically ill patients：Systematic review and meta-regression analysis[J].Patient Education and Counseling，2016，99（7）：1087-1098.

[24] Jonkman N H.Self-management interventions for patients with a chronic disease：what works and in whom？[D].Utrecht：Utrecht University，2016

[25]陈可冀，吴宗贵，朱明军，等.慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识[J].心脑血管病防治，2016，16（5）：340-347.

[26]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志，2014，42（2）：3-10.

[27]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，中国医师协会心力衰竭专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志，2018，46（10）：760-789.

[28]张聪，吴宗贵，薛金贵，等.养心氏片在中西医结合心脏康复中应用的中国专家共识[J].中西医结合心脑血管病杂志，2019，17（9）：1281-1285.

[29]余碧怡.中医养生教育护理对慢性心力衰竭心脏功能及生活质量的影响探讨[J].内蒙古中医药，2017，36（14）：167-168.

[30]田盈，朱林平，刘岩，等.心力衰竭中西医结合院外管理实践现状与问题分析[J].中国中医急症，2018，27（2）：358-360，367.

[31]吴金春，常荣.慢性心力衰竭患者的心率管理策略[J].中国循证心血管医学杂志，2017，9（10）：1153-1155.

[32] Rossignol P，Hernandez A F，Solomon S D，et al.Heart failure drug treatment[J].The Lancet，2019，393（10175）：1034-1044.

[33] Chioncel O，Mebazaa A，Harjola V P，et al.Clinical phenotypes and outcome of patients hospitalized for acute heart failure：the ESC Heart Failure Long-Term Registry：Outcome of patients hospitalized for acute heart failure[J].European Journal of Heart Failure，2017，19（10）：1247-1254.

[34] Matsushita K，Harada K，Miyazaki T，et al.Effect of heart failure secondary to ischemic cardiomyopathy on body weight and blood pressure[J].The American Journal of Cardiology，2017，120（9）：1589-1594.

[35] National Institute for Health and Care Excellence.Chronic heart failure in adults：diagnosis and management[J].NICE Guideline（NG106），2018.

[36]楊杰孚.心力衰竭合理用药指南（第2版）[J/OL].中国医学前沿杂志（电子版），2019，11（7）：1-78.

[37] Belfiore A，Palmieri V O，Di Gennaro C，et al.Long-term management of chronic heart failure patients in internal medicine[J].Internal and Emergency Medicine，2020，15（1）：49-58.

[38] Lum H D，Carey E P，Fairclough D，et al.Burdensome physical and depressive symptoms predict heart failure-specific health status over one year[J].Journal of Pain and Symptom Management，2016，51（6）：963-970.

[39]左静，郑婷婷.积极心理干预辅助认知行为干预在伴有抑郁的老年慢性心力衰竭患者中的应用[J].中国健康心理学杂志，2019，27（11）：1726-1729.

[40]杨春悦，葛毅萍，张彬，等.慢性心力衰竭合并焦虑抑郁障碍“双心”诊治最新进展研究[J].心理月刊，2019，14（16）：239.

[41] Samartzis L，Dimopoulos S，Tziongourou M，et al.Effect of psychosocial interventions on quality of life in patients with chronic heart failure：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Journal of Cardiac Failure，2013，19（2）：125-134.

[42] Komaki T，Miura S I，Arimura T，et al.The Change in Body Weight During Hospitalization Predicts Mortality in Patients With Acute Decompensated Heart Failure[J].Journal of Clinical Medicine Research，2017，9（3）：200-206.

[43] Ambrosy A P，Cerbin L P，Armstrong P W，et al.Body Weight Change During and After Hospitalization for Acute Heart Failure：Patient Characteristics，Markers of Congestion，and Outcomes：Findings From the ASCEND-HF Trial[J].Jacc Heart Failure，2017，5（1）：1-13.

[44] Mullens W，Damman K，Harjola V P，et al.The use of diuretics in heart failure with congestion-a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology[J].European Journal of Heart Failure，2019，21（2）：137-155.

[45] Ezekowitz J A，OMeara E，Mc Donald M A，et al.2017 Comprehensive update of the Canadian Cardiovascular Society guidelines for the management of heart failure[J].Canadian Journal of Cardiology，2017，33（11）：1342-1433.

[46] Graudal N，Jurgens G，Baslund B，et al.Compared With Usual Sodium Intake，Low- and Excessive-Sodium Diets Are Associated With Increased Mortality：A Meta-Analysis[J].American Journal of Hypertension，2014，27（9）：1129-1137.

[47] Gámez-López A L，Bonilla-Palomas J L，Anguita-Sánchez M，et al.Rationale and design of PICNIC study：nutritional intervention program in hospitalized patients with heart failure who are malnourished[J].Revista Espa?ola de Cardiología（English Edition），2014，67（4）：277-282.

[48] Vest A R，Chan M，Deswal A，et al.Nutrition，obesity，and cachexia in patients with heart failure：a consensus statement from the Heart Failure Society of America Scientific Statements Committee[J].Journal of Cardiac Failure，2019，25（5）：380-400.

[49] Kuehneman T，Gregory M，de Waal D，et al.Academy of Nutrition and Dietetics Evidence-Based Practice Guideline for the Management of Heart Failure in Adults[J].Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics，2018，118（12）：2331-2345.

[50] Al-Najjar Y，Clark A L.Predicting outcome in patients with left ventricular systolic chronic heart failure using a nutritional risk index[J].The American Journal of Cardiology，2012，109（9）：1315-1320.

[51]黃淑玲，王嘉莉，董嘉欣，等.优化营养配方饮食对降低慢性心力衰竭患者的诱因管理[J].中国循证心血管医学杂志，2016，8（7）：853-855.

[52] Metin Z G，Ejem D，Dionne-Odom J N，et al.Mind-body interventions for individuals with heart failure：a systematic review of randomized trials[J].Journal of Cardiac Failure，2018，24（3）：186-201.

[53] Atherton J J，Sindone A，De Pasquale C G，et al.National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand：guidelines for the prevention，detection，and management of heart failure in Australia 2018[J].Heart，Lung and Circulation，2018，27（10）：1123-1208.

[54] Ezekowitz J A，OMeara E，McDonald M A，et al.2017 Comprehensive update of the Canadian Cardiovascular Society guidelines for the management of heart failure[J].Canadian Journal of Cardiology，2017，33（11）：1342-1433.

[55] Palmer K，Bowles K A，Paton M，et al.Chronic heart failure and exercise rehabilitation： a systematic review and meta-analysis[J].Archives of Physical Medicine and Rehabilitation，2018，99（12）：2570-2582.

（收稿日期：2020-03-17） （本文编辑：程旭然）