超声引导下收肌管联合IPACK阻滞对TKA手术患者麻醉效果及预后的影响观察

刘宇权 陈燕中 曾志文 廖亿粦 王伟昌

【摘要】 目的：觀察超声引导下收肌管联合腘动脉与膝关节后囊间隙（IPACK）阻滞对全膝关节置换（TKA）手术患者的麻醉效果及对预后的影响。方法：选取2018年2月-2019年12月本院收治的择期TKA患者60例，按照患者自愿及非随机对照原则分为两组，对照组（n=32）采用收肌管阻滞麻醉，观察组（n=28）采用收肌管联合IPACK阻滞麻醉。采用麻醉/脑电意识监测系统（Narcotrend）监测两组麻醉深度，记录两组术后各临床指标，比较两组术后运动阻滞改良Bromage评分、术后不良反应发生率、疼痛情况（VAS）。结果：观察组各时间点Narcotrend数值均低于对照组（P<0.05），麻醉药物用量显著少于对照组（P<0.05）;观察组术后自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间、术后首次下床行走时间、瑞芬太尼用量、镇痛泵有效按压次数、不良反应发生率均少于对照组（P<0.05）;观察组术后48 h内VAS评分均低于对照组（P<0.05）;观察组术后24 h内Bromage评分均高于对照组（P<0.05）。结论：超声引导下收肌管联合IPACK阻滞能有效降低TKA手术过程中的疼痛等应激反应，减少维持麻醉药物用量，显著提高麻醉质量与麻醉恢复速度，术后具有良好的镇静效果，不良事件发生率更低。

【关键词】 超声引导 收肌管 腘动脉与膝关节后囊间隙 神经阻滞 麻醉效果

[Abstract] Objective： To observe the effect of ultrasound-guided adductor canal combined with infiltration between the popliteal artery and capsule of knee （IPACK） block on the anesthetic effect and prognosis of patients undergoing total knee arthroplasty （TKA）. Method： A total of 60 patients who underwent elective TKA in our hospital from February 2018 to December 2019 were selected and divided into two groups according to the voluntary and non-randomized control principle. The control group （n=32） was given adductor canal block anesthesia， and the observation group （n=28） was given adductor canal combined with IPACK block anesthesia. Narcotrend was used to monitor the depth of anesthesia in two groups. The postoperative clinical data of two groups were recorded. The postoperative motor block modified Bromage scores， incidence rates of postoperative adverse reactions and pain （VAS） scores of two groups were compared. Result： The Narcotrend levels in the observation group at each time point were lower than those in the control group （P<0.05）， and the application amount of anesthetics used was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The postoperative spontaneous respiration recovery time， awakening time， extubation time， postoperative ambulation time， the application amount of remifentanil， the number of effective analgesic pump compressions and the incidence of adverse reactions in the observation group were shorter/lower than those in the control group （P<0.05）. The VAS score of the observation group within 48 h after operation were lower than those of the control group （P<0.05）. The Bromage score of the observation group within 24 h after operation were higher than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： The ultrasound-guided adductor canal combined with IPACK block can effectively reduce the pain and other stress reactions during TKA， reduce the application amount of maintenance anesthetics， and significantly improve the quality of anesthesia and the speed of anesthesia recovery， with excellent sedative effect and lower incidence of adverse events.

[Key words] Ultrasound-guided Adductor canal Infiltration between popliteal artery and capsule of kneeNerve block Anesthetic effect

First-authors address： Meizhou Peoples Hospital， Meizhou 514031， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.24.016

全膝关节置换（TKA）手术是临床上用于治疗膝关节疼痛严重、站立不稳、畸形、经过保守治疗后无效或效果不显著的严重膝骨关节病，但TKA治疗患者常因手术中的应激反应强烈、术后疼痛剧烈而限制患者膝关节的运动，影响预后效果[1-2]。超声引导下收肌管阻滞是临床上应用较多的麻醉镇痛方式，但苏茂顺[3]的研究发现，收肌管阻滞难以对后膝提供较好的镇痛。因此，寻找一种高效的麻醉镇痛方式对TKA手术患者在围手术期的监控及术后镇痛具有积极意义。目前研究表明，腘动脉与膝关节后囊间隙（IPACK）阻滞可有效作用于坐骨神经，坐骨神经能有效调节后膝的疼痛[4-5]。 本研究旨在探讨超声引导下收肌管联合IPACK阻滞对TKA手术的麻醉效果及对预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月-2019年12月本院收治的择期TKA患者60例。纳入标准：符合TKA手术指征，ASA分级为Ⅱ～Ⅲ。排除标准：有脊椎-硬膜外麻醉禁忌证;局麻药物过敏;严重的肝肾功能不全、中枢神经系统疾病及自身免疫性疾病;视听及语言障碍;精神及智力低下。剔除标准：椎管内麻醉穿刺失败;神经阻滞无效;手术时间≥2 h。按照患者自愿及非随机对照原则分为观察组（n=28）与对照组（n=32）。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者开放静脉通路，麻醉诱导后气管插管行机械通气，使用血浆靶浓度的丙泊酚（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，批准文号：国药准字H20133360，规格剂型：50 mL︰500 mg）和瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，药品规格：1 mg，以C20H28N2O5计）进行麻醉维持，简短注射顺阿曲库铵[生产厂家：上药东英（江苏）药业有限公司，批准文号：国药准字H20060927，规格：5 mg，以顺阿曲库铵计]维持肌松，保证血压和心率在基础值的20%上下浮动。

对照组行超声引导下收肌管麻醉，术前均按常规禁食禁水，患者取仰卧位，将患侧膝关节屈曲，轻度外展，铺置消毒巾，将7.5 MHz高频超声探头置于大腿中段，观察分辨缝匠肌、股动脉等重要膝关节的超声影像与解剖结构。选择穿刺点，在收肌管三分之一处，以浓度为1%的利多卡因行局部麻醉，在超声实时监控中平面进针，进针法由膝关节内侧向后外侧穿刺，沿着股动脉外侧缝匠肌到达隐神经侧方，回抽确认无血后注入罗哌卡因（生产厂家：AstraZeneca AB，批准文号：国药准字H20140763，规格：10 mL︰100 mg*5支）（0.375%）30 mL，行麻醉诱导，建立静脉通道，麻醉诱导药物包括靶浓度维持在25.0～30.0 μg/kg的咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025，规格：2 mL︰10 mg）、4.0～4.5 μg/mL的丙泊酚与4.0 μg/kg的舒芬太尼[生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054172，规格：（1）1 mL︰50 μg、（2）2 mL︰100 μg，以舒芬太尼计]，完成麻醉诱导后，对患者行气管插管，连接呼吸机，调节呼吸机呼吸频次为13～15次/min，调节氧气流量为2.0～2.5 L/min，将瑞芬太尼靶控注入维持麻醉效果，保持麻醉浓度在1.3～2.0 ng/mL，术中根据Narcotrend数值，调节麻醉维持药物的浓度，将麻醉深度维持在45～60。

观察组患者行超声引导下收肌管联合IPACK麻醉，收肌管阻滞操作流程与对照组一致，收肌管阻滞结束后患者仍行平卧位，膝关节屈曲，高频探头于腘窝处放置，超声引导神经阻滞针通过平面内技术穿刺进入腘动脉与股骨间，针尖距腘动脉1～2 cm，回抽确认无血后注入罗哌卡因（0.2%）30 mL，注入罗哌卡因后测定患者疼痛感觉变化，每隔1分钟测定一次，神经阻滞起效后行对照组同样方式的全身静脉麻醉。

两组患者术后均使用静脉自控镇痛，沿静脉泵入100 μg舒芬太尼配制成100 mL溶液行静脉镇痛，设置参数为首泵负荷量4 mL，背景剂量2 mL/h，单次剂量为2 mL/kg，锁定时间为30 min，记录镇痛泵的有效次数。

1.3 观察指标与评定标准 （1）采用麻醉/脑电意识监测系统（Narcotrend）监控患者的麻醉深度，記录4个时间节点的Narcotrend数值，判断两组麻醉效果。（2）记录两组患者麻醉后的自主呼吸恢复时间、苏醒时间，拔管时间，术后首次下床行走时间，瑞芬太尼用量，镇痛泵有效按压次数，判断麻醉质量。（3）按照VAS评分标准对患者术前，术后3、6、12、24、48 h时疼痛感受进行评定，调查问卷共计10分，分数越高，疼痛越剧烈，心理越焦虑。（4）对术前，术后3、6、12、24、48 h时改良Bromage评分进行评定，共分为4个等级，0级表示无神经阻滞，1级表示难以抬腿，2级表示膝盖部不能弯曲，3级表示踝关节不能弯曲。（5）统计不良反应发生情况，包括呛咳反应、心动过缓、恶心呕吐以及苏醒延迟等，分析不良反应发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组28例，男4例，女24例;年龄57～74岁，平均（63.37±2.11）岁。对照组32例，男3例，女29例;年龄61～75岁，平均（63.13±2.04）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组围手术期麻醉情况比较 两组麻醉前Narcotrend数值比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组麻醉0.5 h、手术0.5 h、术后3 h Narcotrend数值均低于对照组（P<0.05）。见表1。

2.3 两组术后各时间点VAS评分比较 观察组术后3、6、12、24、48 h VAS评分均低于对照组（P<0.05），见表2。

2.4 两组手术前后Bromage评分情况 两组术前Bromage评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术后3、6、12 h Bromage评分均高于对照组（P<0.05）;两组术后24、48 h Bromage评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.5 两组术后各临床指标比较 观察组自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间、术后首次下床行走时间、瑞芬太尼用量、镇痛泵有效按压次数均少于对照组（P<0.05），见表4。

2.6 两组不良反应发生情况比较 观察组不良反应发生率为10.71%，明显低于对照组的28.13%（P<0.05），见表5。

3 讨论

TKA手术患者常伴随着严重的疼痛与情志焦虑等情况，易引起患者术中应激反应，给手术麻醉增加难度与风险[6-7]。黄柯程等[8]的研究发现，TKA术后约有48%的患者存在重度疼痛。因此有效降低患者在TKA术中疼痛刺激、保持麻醉效果、提高镇痛效果对患者的预后具有积极意义。IPACK阻滞具有定位精准、入路清晰，可有效作用于坐骨神经，减少穿刺麻醉剂量，减小应激反应，提升麻醉效果，提高术后后膝的镇痛效果[9]。本研究旨在探讨超声引导下收肌管联合IPACK阻滞对TKA手术的麻醉效果及对预后的影响。

对两组围手术期麻醉情况进行监测，发现两组Narcotrend数值变化均较大，但观察组术后各时间点Narcotrend数值均低于对照组（P<0.05）。Narcotrend是通过普通心电电极在头部任意位置采集分析即时的脑电信号，自动分析分级后在彩色触摸屏上显示患者的麻醉/意识深度状态，Narcotrend数值共计100分代表不同的麻醉深度，数值越低则代表患者处于更深的麻醉中，Narcotrend能有效反映出患者在麻醉过程中的应激反应情况，体现麻醉效果[10-12]。本研究结果顯示，观察组麻醉效果明显优于对照组（P<0.05）。分析原因可能是手术前患者剧烈疼痛反应与对手术过程的恐惧、焦虑等因素均易引起机体肾上腺皮质激素分泌，导致对照组Narcotrend数值变化幅度较小[13]。收肌管联合IPACK阻滞，能有效抑制外周交感神经与坐骨神经的交互作用，影响运动与交感神经的兴奋性，抑制去甲肾上腺素递质的释放，导致观察组Narcotrend数值变化幅度相对较大[14-15]。监测两组麻醉持药物瑞芬太尼用量与麻醉恢复情况，观察组瑞芬太尼用量、不良反应发生率、自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间均显著少于对照组（P<0.05）。分析原因可能是收肌管联合IPACK阻滞采用罗哌卡作用于收肌管与坐骨神经，更有效地对神经传导进行阻断，产生超前镇痛效果，降低了膝前与膝后的疼痛刺激，减少了瑞芬太尼用量，提高麻醉质量，麻醉后恢复时间也明显缩短，降低了不良反应发生率[16-17]。

本研究结果显示，观察组术后48 h内VAS评分与术后首次下床行走时间均明显少于对照组（P<0.05），术后12 h内Bromage评分大于对照组（P<0.05），但两组术后24、48 h Bromage评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。分析原因可能是观察组采用收肌管联合IPACK阻滞，收肌管阻滞是作用于收肌管下行的隐神经，能有效地阻断膝关节前方与内侧的疼痛，IPACK阻滞对膝关节后囊及腘动脉行定点浸润麻醉，有效降低胫神经的兴奋性，胫神经能作用于腘斜韧带后方的膝关节后囊与半月板，阻断胫神经的神经末梢传导，有效降低了膝关节后方的疼痛[18-19]。两者结合能对患者产生更全面的镇痛效果，24 h内阻滞效果更显著，帮助患者更早下床活动，尽早进行术后康复恢复训练，提高预后效果[20]。

综上所述，超声引导下收肌管联合IPACK阻滞能有效降低TKA手术过程中的疼痛等应激反应，减少维持麻醉药物用量，显著提高麻醉质量与麻醉恢复速度，术后具有良好的镇静效果，不良事件发生率更低，具有推广价值。

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（收稿日期：2020-04-27） （本文编辑：程旭然）