精准麻醉策略对全麻下老年患者髋关节置换术后认知功能的影响

刘莉

【摘要】 目的：探究精準麻醉策略对全麻下老年患者髋关节置换术后认知功能的影响。方法：选取2018年8月-2019年8月于本院进行全麻下髋关节置换术治疗的老年患者72例。按照随机数字表法分为观察组和对照组，各36例。观察组实施精准麻醉策略治疗，对照组实施常规麻醉治疗。比较两组术中及术后恢复情况，血清S100β蛋白和神经元特异性烯醇化酶（NSE）浓度以及简易智能精神状态检查量表（MMSE）评分的情况。结果：两组术中出血量、手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组拔除气管导管或喉罩时间、苏醒室滞留时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。T1、T2、T3时，两组NSE、S100β蛋白浓度均高于T0，差异均有统计学意义（P<0.05）。T1、T2、T3时，观察组NSE浓度均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。T1、T2时，观察组血清S100β蛋白低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。T5时，两组MMSE评分均较T0时显著降低，且观察组MMSE评分显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：针对全麻下实施髋关节置换术的老年患者，采用精准麻醉策略治疗，取得极佳的麻醉效果，明显改善患者的认知功能障碍情况，具有临床应用价值。

【关键词】 全麻 髋关节置换术 精准麻醉 认知功能

[Abstract] Objective： To explore the effect of precision anesthesia strategy on cognitive function of elderly patients after hip replacement under general anesthesia. Method： Seventy-two elderly patients who underwent hip arthroplasty under general anesthesia treated in our hospital from August 2018 to August 2019 were selected. They were divided into observation group and control group according to the random number table method， 36 cases in each group. The observation group was treated with precision anesthesia strategy， the control group received conventional anesthesia. Intraoperative and postoperative recovery， serum S100β protein， neuron-specific enolase （NSE） concentration， and simple intelligence mental State Examination （MMSE） score were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in intraoperative blood loss and operative time between the two groups （P>0.05）. The removal time of tracheal tube or laryngeal mask， the retention time in the wake room in the observation group were significantly shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T1， T2 and T3， the concentration of NSE and S100β protein in both two groups were higher than those of T0， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T1， T2 and T3， the NSE concentration in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T1 and T2， the serum S100β protein in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T5， MMSE scores in both two groups were significantly lower than those at T0， and the MMSE score of the observation group was significantly higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For elderly patients after hip joint replacement under general anesthesia， precise anesthesia strategy is adopted to achieve excellent anesthetic effect and significantly improve the cognitive dysfunction of patients， which has clinical application value.

[Key words] General anesthesia Hip replacement Precision anesthesia Cognitive function

First-authors address： Zhuhai Xiangzhou District Peoples Hospital， Zhuhai 519000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.009

术后认知功能障碍（Postoperative cognitive impairment， POCD）指在患者手术之后出现的中枢神经系统并发症，是常见于老年患者术后的并发症，和手术、麻醉、年龄等因素有关，常见于接受急诊、大手术的老年患者[1-2]。而手术操作、围术期生理状态、麻醉方式以及其药物选择均能够对全髋关节置换术（replacement of total hip， THA）的术后恢复和临床效果产生影响，特别是针对老年患者，他们的围术期应激反应强烈，对疼痛及麻醉药物、手术创伤、刺激耐受性低，有更高的死亡风险和麻醉不良事件，认知功能损害显著[3-4]。此次研究通过对全麻下老年患者实施髋关节置换术，采用精准麻醉策略治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月-2019年8月于本院进行全麻下髋关节置换术治疗的老年患者72例。纳入标准：未合并糖尿病或高血压;无老年痴呆症;无听力障碍造成的交流困难;无服用精神类药物史。排除标准：患有精神疾患;存在严重器质性障碍疾病。按照随机数字表法分为观察组和对照组，各36例。患者均自愿参与本研究并签订了知情同意书，研究经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法 观察组实施精准麻醉策略治疗，对照组实施常规麻醉治疗。

1.2.1 对照组 实施常规麻醉治疗。麻醉前监测患者的BP、SpO2、人绒毛膜促性腺激素（hCG），桡动脉穿刺置管术和颈内静脉穿刺置管术用盲探的方式[5-6]。

无神经阻滞，全麻处理，选取舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022076，规格：2 mL∶0.1 mg）0.4～0.6 μg/kg+依托咪酯（生产厂家：浙江九旭药业有限公司，批准文号：国药准字H20083107）0.2～0.4 mg/kg+顺式阿曲库铵[生产厂家：上药东英（江苏）药业有限公司，批准文号：国药准字H20060927，规格：5 mg（按C53H72N2O12计）]0.2 mg/kg进行麻醉诱导，气管插管，保持通气频率为12～18次/min，潮气量为6～8 mL/kg[7-8]。将1%丙泊酚（生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20040079，规格：10 mL∶0.1 g）TCI 1.5～2.0 μg/mL進行静脉微量泵入，间断追加顺式阿曲库铵进行麻醉维持。间断追加舒芬太尼，进行麻醉深度监测。通气管理：控制气道压峰值不超25 cm H2O，监测气道压。血流动力学管理：监测有创动脉压、中心静脉压（CVP）、hCG、血液流变学（HR）、心律、维持血流动力学指标处于正常范围，必要时应用血管活性药物[9-10]。未进行血气分析，无体温监测。术后选择PCIA进行术后镇痛，手术完成送到麻醉苏醒室[11-12]。

1.2.2 观察组 实施精准麻醉策略治疗。麻醉前监测患者的BP、SpO2、hCG，超声引导桡动脉穿刺置管术和颈内静脉穿刺置管术，选择腰骶丛神经阻滞联合全麻的方式。取骶丛神经注射0.5%罗哌卡因（生产厂家：AstraZeneca AB，批准文号：注册证号H20100103，规格：20 mg/10 mL）15 mL，以及腰丛神经（L3～4）注射0.5%罗哌卡因20 mL进行神经阻滞[13]，成功之后手术全麻诱导，舒芬太尼0.1～0.2 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.04 mg/kg，气道管理置入喉罩。麻醉维持选取1%丙泊酚TCI 1.5～2.0 μg/mL，保持通气频率为12～18次/min，潮气量为6～8 mL/kg，之后按照PCO2和据PETCO2调整通气参数。1%丙泊酚TCI 1.5～2.0 μg/mL维持麻醉，深度监测时酌情追加舒芬太尼，维持BIS值为45～55[14]。并通过输液加温器和温毯控制膀胱温处于36.5 ℃左右，进行体温监测。通气管理时维持PETCO2 35～45 mm Hg，控制气道压峰值不超25 cm H2O，监测气道压。血流动力学管理中，用有创动脉压和连续无创血压监测，用微量泵把甲氧明[生产厂家：远大医药（中国）有限公司，批准文号：国药准字H42021934，规格：1 mL︰10 mg]1.4 μg/（kg·min）持续泵入，血压波动不超出基础值20%，CVP 5～10 cm H2O，维持HR 55～75次/min。术中按照结果进行相应处理，每隔1 h实施1次血气分析。术后镇痛为切口局部浸润阻滞+PCIA，手术完成送到麻醉苏醒室。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组术中及术后恢复情况，包括拔除气管导管或喉罩时间、苏醒室滞留时间、术中出血量、手术时间。拔除气管导管或喉罩指征：呼之能睁眼或应答、有胸式呼吸存在、吸痰时有呛咳或吞咽反射、脱氧自主呼吸10 min，SpO2≥95%。（2）比较两组血清S100β蛋白和神经元特异性烯醇化酶（NSE）浓度，T0表示术前1 d，T1表示术后1 h，T2表示术后6 h，T3表示术后12 h，T4表示术后24 h，采集患者的外周静脉血，采用ELISA法测定血清S100β蛋白、NSE浓度。（3）比较两组认知功能评分情况，在T0、术后3 d（T5）、术后7 d（T6）采用简易智力检查量表（MMSE）评价认知功能[15]。MMSE评分标准如下，分数在27～30分为正常，分数<27分为认知功能障碍，21～26分为轻度，10～20分为中度，0～9分为重度。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组年龄60～85岁，平均（72.2±6.1）岁;男20例，女16例。对照组年龄61～84岁，平均（71.8±6.3）岁;男19例，女17例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术中及术后恢复情况比较 两组术中出血量、手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组拔除气管导管或喉罩时间、苏醒室滞留时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组血清S100β蛋白和NSE浓度比较 T1、T2、T3时，两组NSE、S100β蛋白浓度均高于T0，差异均有统计学意义（P<0.05）。T1、T2、T3时，观察组NSE浓度均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。T1、T2时，观察组血清S100β蛋白低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组认知功能评分情况比较 T5时，两组MMSE评分均较T0时显著降低，且观察组显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

老年患者手术麻醉后，认知功能障碍是最常出现的中枢神经系统并发症，临床表现为焦虑、记忆受损、术后谵妄、认知能力减退、社会融合和语言理解能力减退等。当前尚未清楚全麻下实施髋关节置换术老年患者的发病机制，可能与神经递质异常、应激、中枢胆碱能系统功能降低等因素密切关联[16-20]。手术麻醉过程中，下肢神经阻滞复合喉罩全麻并发症少、禁忌证少、血流动力学稳定、清醒快，成为实施全髋置换术中最佳的麻醉方式。

全髋关节置换手术可对患者的内环境稳定产生较大影响，创伤较大，造成术后认知功能障碍的出现。S100β蛋白主要存在于神经胶质细胞，通常从胞液中渗出而进到脑脊液再次进到血液。此次研究中，两组术中出血量、手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组拔除气管导管或喉罩时间、苏醒室滞留时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明经精准麻醉策略治疗之后，患者整体上的临床治疗较优，可缩短拔除气管导管或喉罩、苏醒室滞留时间。T1、T2、T3时，两组NSE、S100β蛋白浓度均高于T0，差异均有统计学意义（P<0.05）。T1、T2、T3时，观察组NSE浓度均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。T1、T2时，观察组血清S100β蛋白浓度低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明应用精准麻醉策略治疗，可取得极佳的麻醉效果。T5时，两组均较T0时显著降低，且观察组显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明应用精准麻醉策略治疗，能够显著改善患者的认知功能障碍，临床上应用意义显著。此次研究结果证实，选择精准麻醉策略治疗全麻下实施髋关节置换术的老年患者，苏醒室滞留时间较短，认知功能评分上升，意义重大。

综上所述，针对全麻下实施髋关节置换术的老年患者，采用精准麻醉策略治疗，取得极佳的麻醉效果，明显改善患者的认知功能障碍情况，具有临床应用价值。

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（收稿日期：2019-12-12） （本文编辑：姬思雨）