微创复位内固定治疗老年性Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折效果分析

巫松辉

【摘要】 目的：分析微創复位内固定在老年性Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折治疗中的有效性和优越性。方法：选取2018年7月-2019年6月于本院诊治的86例老年性Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者，应用双色球法分为对照组与观察组，各43例。对照组行切开复位内固定术，观察组行微创复位内固定术。随访1年，比较两组临床疗效、手术相关指标、术后跟骨解剖参数与术后并发症发生情况。结果：两组治疗有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组手术时间和住院时间均短于对照组，且术中出血量少于对照组（P<0.05）。术后1年，两组Bohler角和Gissane角均高于术前（P<0.05）。术后1年，两组Bohler角和Gissane角比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组术后并发症发生率为4.65%，明显低于对照组的18.60%（P<0.05）。结论：微创复位内固定术可缩短老年性Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者的手术时间与住院时间，减少术中出血量与术后并发症，临床应用价值高。

【关键词】 跟骨骨折 微创复位内固定术 老年性 SandersⅡ型 SandersⅢ型 Bohler角 Gissane角

[Abstract] Objective： To analyze the efficacy and superiority of minimally invasive reduction and internal fixation in the treatment of senile Sanders Ⅱ and Ⅲ calcaneal fractures. Method： A total of 86 patients with senile Sanders Ⅱ and Ⅲ calcaneal fractures in our hospital from July 2018 to June 2019 were selected. They were divided into control group and observation group， with 43 cases in each group. The control group was treated with open reduction and internal fixation， and the observation group was treated with minimally invasive reduction and internal fixation. Follow up for 1 year， the clinical efficacy， operation related indexes， postoperative calcaneal anatomic parameters and postoperative complications were compared between the two groups. Result： There was no significant difference in the effective rate between the two groups （P>0.05）. The operative time and hospital stay of the observation group were lower than those of the control group， and the intraoperative blood loss was lower than that of the control group （P<0.05）. 1 year after surgery， Bohler angle and Gissane angle in the two groups were higher than those before surgery （P<0.05）. 1 year after operation， there were no statistically significant differences between the two groups in Bohler angle and Gissane angle （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was 4.65%， it was significantly lower than 18.60% in the control group （P<0.05）. Conclusion： Minimally invasive reduction and internal fixation can shorten the operation time and hospital stay of patients with senile Sanders Ⅱ and Ⅲ calcaneal fractures， reduce intraoperative blood loss and postoperative complications， it is has high clinical value.

[Key words] Calcaneal fracture Minimally invasive reduction and internal fixation Senile Sanders Ⅱ Sanders Ⅲ Bohler angle Gissane angle

First-authors address： Puning Peoples Hospital， Puning 515300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.009

跟骨骨折是临床常见足部损伤类型，其中，Sanders Ⅱ、Ⅲ型损伤较多。解剖学证实，跟骨负重责任大，不适当的临床治疗会导致跟骨畸形，出现持续性疼痛和关节功能障碍[1]。临床研究证实，保守治疗跟骨骨折的关节面无法有效整复，创伤性关节炎并发症发生率高，疗效欠佳[2-3]。结合跟骨结构解剖学特点及先进的内固定技术，切开复位内固定术是常用跟骨骨折术式，但因跟骨结构复杂，手术剥离范围大，该术式创伤大、术后并发症发生率高限制了其广泛应用[4]。特别针对老年性跟骨骨折，因骨量减少、骨质疏松，骨折后骨质缺损明显，足部血运差，治疗效果不如人意。微创复位内固定等微创手术应运而生，与切开复位内固定相比，该术式对周围组织的剥离范围小，能有效保护足部局部血运情况，为骨折愈合创造条件，钢板内固定为骨折提供支撑，术后并发症少，有利于恢复足后跟功能[5]。因上述各方面优势显著，微创复位内固定不断应用于临床。为分析微创复位内固定技术在老年性Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折治疗中的应用效果，本文选取86例患者进行对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月-2019年6月于本院诊治的86例老年性SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者。纳入标准：经X线片和CT三位重建等临床检查确诊为跟骨骨折;符合Sanders Ⅱ型和Sanders Ⅲ型分型诊断标准;年龄>60岁;符合手术治疗指征;闭合性骨折;骨折位置为单侧。排除标准：开放性或合并其他类型骨折;跟骨结构、功能为先天性畸形;身体条件差，不耐手术;局部皮肤感染;精神障碍。应用双色球法分为对照组与观察组，各43例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组入院后均接受相关检查，并给予处理合并损伤、控制原有疾病，抬高患肢、冰敷、止痛、消肿等对症支持治疗。对照组行切开复位内固定术，硬腰联合麻醉后，患者取侧卧位。常规消毒后，参考传统的足跟外侧L形标准切口，切开皮肤至跟骨外侧壁，用骨膜剥离器以翻页状掀开外侧皮瓣。为保护腓骨长短肌腱和皮瓣，在骰骨、距骨头和外踝依次置入1枚克氏针。用骨膜剥离器复位跟骨后关节面和内侧壁。用复位钳夹或斯氏针复位，矫正跟骨轴成角畸形。为最大程度恢复跟骨解剖参数，用双手对跟骨两侧进行挤压，并用克氏针给予临时固定，适当植骨。借助C形臂X线确定跟骨形态复位状态后，置入跟骨钢板内固定，同时置入负压引流，缝合切口并加压包扎。观察组行微创复位内固定术。麻醉方式、体位及消毒同对照组，在踝尖下向第四跖骨基底处做切口，并钝性分离至关节囊，直视关节面。将软组织剥离后在皮下建立隧道，借助克氏针及双手对跟骨两侧进行挤压，恢复跟骨长、宽、高等，对Gissane角和Bohler角度进行合理调整，适当植骨。在C形臂X线辅助下，确定跟骨形态复位状态。将解剖钢板經皮下隧道置于跟骨外侧，并用螺钉进行固定。缝合切口并加压包扎。两组术后均抬高患肢，并给予常规抗生素治疗。每天换药防治切口渗血，48 h后将负压引流管拔除。随访1年，术后12周内避免完全负重，9个月内禁止从事体力劳动，视恢复情况进行早期踝关节功能锻炼及术后3个月开始负重功能训练。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组临床疗效。应用美国足踝骨科协会（AOFAS）足功能评分系统对两组术后3个月疗效进行评估，该评分系统包括患处疼痛程度（40分）、最大行走距离（5分）、日常活动受限情况（10分）、可行走路面（5分）、伸屈情况（8分）内外翻程度（8分）、稳定性（8分）、力线（8分）、步态异常程度（8分）共9个项目，总分值100分，根据评分将临床疗效分为优秀（≥90分）、良好（80～89分）、一般（70～79分）和差（<70分），有效=优秀+良好。（2）比较两组相关手术指标。包括手术时间、术中出血量及住院时间。（3）比较两组手术前和术后1年跟骨解剖参数。通过X射线进行观察并比较两组手术前和术后1年Bohler角（30°～45°）与Gissane角（100°～145°）。（4）比较两组术后并发症。包括切口愈合不良、皮瓣坏死与感染。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男32例，女11例;年龄60～71岁，平均（65.63±5.17）岁;骨折类型：Sanders Ⅱ型23例，Sanders Ⅲ型20例;骨折位置：左侧23例，右侧20例;致伤原因：交通伤17例，坠落伤13例，意外摔伤10例，其他3例。观察组男34例，女9例;年龄61～71岁，平均（66.02±4.67）岁;骨折类型：Sanders Ⅱ型24例，Sanders Ⅲ型19例;骨折位置：左侧21例，右侧22例;致伤原因：交通伤18例，坠落伤14例，意外摔伤9例，其他2例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床疗效比较 两组治疗有效率比较，差异无统计学意义（字2=0.124，P=0.725），见表1。

2.3 两组手术相关指标比较 观察组手术时间和住院时间短于对照组，且术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组术前和术后1年跟骨解剖参数比较 术前，两组Bohler角和Gissane角比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后1年，两组Bohler角和Gissane角均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后1年，两组Bohler角和Gissane角均处于正常范围，且两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.5 两组术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.074，P=0.044），见表4。

3 讨论

跟骨骨折是一种致残率较高的跗骨骨折，患者常表现出足跟部肿胀、瘀斑，并伴有剧烈疼痛，影响正常行走[6]。跟骨骨折治疗挑战性强，非手术治疗老年性跟骨骨折曾受广大骨科医师青睐，但长期临床实践显示，非手术治疗的解剖复位不理想，特别是针对移位严重者，疗效不佳，且治疗后远期并发症发生率高，老年患者身体机能逐渐减退，一旦出现关节创伤性关节炎、畸形愈合等情况，患者走路、站立、跳跃等动作均会受到严重影响[7-9]。另有相关研究报道称，跟骨骨折患者继发后足形态异常、距下关节炎等均于非手术治疗相关[10]。随着开放手术外科技术的成熟，内固定术成为跟骨骨折临床治疗重要手段。切开复位内固定术可充分暴露，操作简单，但创伤大、伤口愈合差、并发症多等缺陷显著[11-13]。因此，更具微创性的术式是跟骨骨折需要的临床治疗方法。

微创复位内固定术是在切开复位内固定基础上衍生的微创术式，可减少对周围组织的剥离范围，有利于保护骨折处血液循环和血液供应，从而降低伤口愈合不良并发症发生率;手术过程为骨折愈合创造良好条件，避开打开骨折端的形式，采用克氏针进行复位，从而维持骨折处的血运;建立皮下隧道，减少腓肠神经和腓骨肌腱因手术损伤，避免术后骨折处功能因腓肠神经损伤或腓骨肌腱不稳定恢复效果差的问题;手术切口小，创伤小，有利于足后跟功能的恢复[14-16]。

手术时间、术中出血量、住院时间等手术指标是评价手术的客观标准。本研究结果显示，微创复位内固定治疗的患者手术时间和住院时间缩短，术中出血量减少。本研究结果显示，微创复位内固定术治疗有效率与切开复位内固定相当，虽然整体有效率没有统计学差异，但略有提升，这可能与切开复位内固定在剥离骨膜、软组织，清除血肿时，影响了患足自我修复能力有关。

跟骨解剖参数稳定是避免后期骨性关节炎、肌腱炎、患足疼痛、运动障碍等问题的关键[17-18]。在反映复位后的后关节面和上移的跟骨骨折块恢复情况的Bohler角及可反映距下关节面平整情况的Gissane角方面比较，两种手术方案治疗的患者术后1年Bohler角和Gissane角均明显增大，且均恢复至正常范围。微创复位内固定维持了切开复位恢复跟骨解剖参数效果，改善跟骨生物力学[19-20]。本文中，微创复位内固定术治疗的患者术后切口愈合不良、皮瓣坏死、感染等并发症发生率低于行切开复位内固定术治疗患者。相对于切开复位内固定术，微创复位内固定术对周围组织的剥离范围小，足后跟血运得到保护。

综上研究，微创复位内固定术可缩短老年性Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者的手术时间与住院时间，减少术中出血量与术后并发症，临床应用价值高。

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（收稿日期：2020-08-07） （本文编辑：田婧）