针刺法联合神经肌肉电刺激治疗脑卒中后咽期吞咽障碍的临床观察

李金秋，朱智敏，尹晓晓 （广东省廉江市人民医院康复医学科，广东廉江 524400）

咽期吞咽障碍是脑卒中后的常见并发症，其发生率呈逐年上升趋势，可导致吸入性肺炎、心理障碍、营养不良，甚至危及患者生命，严重影响脑卒中患者的生活质量和后期康复，是当今康复医学科研究的难点和热点[1-3]。针刺法和神经肌肉电刺激(NMES)对吞咽障碍均有良好的疗效[4-5]，但这针刺法联合NMES在脑卒中后咽期吞咽障碍中的应用目前报道较少。本研究通过探讨针刺法联合NMES治疗脑卒中后咽期吞咽障碍的价值，以期为脑卒中后咽期吞咽障碍的治疗提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2019年5月廉江市人民医院收治的咽期吞咽障碍患者。咽期吞咽障碍的诊断参考中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识[6]。纳入标准：(1)咽期吞咽障碍均为首次发病。(2)咽期吞咽障碍的病因均为脑卒中。(3)咽期吞咽障碍的病程＞14 d。排除标准：(1)患者有意识障碍、精神障碍、认知功能障碍和感觉性失语。(2)患者心脏安装金属支架或起搏器。(3)电刺激部位感觉障碍者。(4)患者咽部有溃疡或者炎症者。(5)急性心肌梗死患者和恶性肿瘤患者。(6)针刺穴位或穴位附近皮肤有感染者。入选100例，所有研究对象均签署知情同意书。随机将患者分为观察组和对照组，每组50例。观察组和对照组的男性患者分别为15、17例。观察组脑梗死30例、脑出血20例，对照组则是34、16例，观察组左侧偏瘫22例、右侧偏瘫28例，对照组则是24、26例。两组的一般情况差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组的一般情况比较 (±s，n=50)

表1 两组的一般情况比较 (±s，n=50)

两组比较均P＞0.05

组别观察组对照组年龄/岁58.4±3.6 57.3±4.0病程/d 23.6±3.8 22.7±4.6治疗前洼田氏饮水试验/级3.8±0.9 3.7±0.7

1.2 方法

两组均给予摄食-吞咽康复训练等常规治疗。对照组在生命体征平稳的状态下行针刺治疗。穴位如下: 上廉泉、玉液、咽后壁、金津、风池(双侧)和风府。上廉泉的针刺方法是采用毫针(3寸)向舌根方向斜刺1.5寸，捻转15 s后出针；玉液、咽后壁、金津的针刺方法是垫无菌纱布将患者的舌头拽出，采用毫针(2寸)向咽后壁方向点刺3～5次，然后迅速出针，在金津和玉液点刺放血；风池的针刺方法是采用毫针(3寸)向喉结方向刺入1.5寸，平补平泻，得气后留针20 min，风府的针刺方法是采用毫针(2寸)的针尖向喉结方向进针2寸，平补平泻，得气后即可出针[5]。观察组采用针刺法联合神经肌肉电刺激治疗：先给予针刺法治疗，针刺法的方法与对照组相同，随后给予神经肌肉电刺激治疗，方法如下：采用吞咽神经和肌肉电刺激仪(安阳市翔宇医疗设备有限公司，XY-K-TY-I)进行治疗。吞咽神经和肌肉电刺激仪的参数为双向波、频率80 Hz、波宽700 μs，波幅0～25 mA。第1电极和第2电极分别置于舌骨上方和甲状腺上切迹上方，而第3电极和第 4 电极按前两电极之间的等距离放置。每次30 min。针刺治疗和神经肌肉电刺激治疗均是1次/d，14 d为1个疗程，共2个疗程，疗程间休息1～3 d。

1.3 评价标准

2个疗程后评价疗效。检测两组治疗前后的营养指标[血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、血清总蛋白(TP)]。采用日常生活能力量表(ADL)评估两组患者治疗前、后的日常生活能力。统计两组的并发症。疗效评价标准：患者吞咽障碍症状基本消失或洼田饮水试验为 1 级，患者营养状况良好，无并发症为痊愈；患者吞咽障碍明显改善，洼田饮水试验为2级，患者营养状况好为有效；患者吞咽障碍改善不明显或无改善，洼田饮水试验无变化或仍在3 级及以上为无效[7]。ADL总分为100分，分数越高，说明日常生活能力越好。

1.4 统计学处理

选用SPSS23.0软件。有序分类资料和计数资料均采用频数和百分比表示，采用秩和检验或卡方检验分析数据。计量资料用以±s表示，采用t检验分析数据。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效

观察组的疗效优于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组疗效比较 例(%)

2.2 营养指标

两组患者治疗后的ALB、TP、Hb水平均明显高于同组治疗前，且以观察组更为显著(P＜0.01)，见表3。

2.3 日常生活能力

两组治疗后的ADL评分均明显高于治疗前，且以观察组更为显著(P＜0.01)，见表4。

2.4 并发症

观察组并发症总发生率为8.0%(4例)，其中误吸3例，肺部感染1例。对照组并发症总发生率为24.0%(12例)，其中误吸10例，肺部感染2例。观察组的并发症总发生率明显低于对照组(P＜0.05)。

3 讨论

咽期吞咽障碍主要表现为咽部肌肉无力、咽反射迟钝、协调性降低、吞咽启动困难，影响到的肌肉有二腹肌、下颌舌骨肌、颏舌肌、茎突舌肌、颚舌肌等[8]。本研究的两组均有显著疗效，分析原因可能如下：(1)上廉泉穴又名舌本，该穴的深处正当舌体根部，处于舌咽神经、舌下神经、迷走神经支配区域内，与舌体的运动有密切关系，针刺此穴可以增加感觉输入，进而间接刺激神经中枢，促进吞咽反射弧的重建和恢复，从而协调和改善吞咽的功能[5,9]。(2)咽期吞咽障碍患者常出现舌体僵硬不灵、舌下静脉迂曲、局部经络瘀滞、咽后壁感觉减退或消失的症状，而局部玉液、咽后壁、金津针刺放血可疏通舌咽部气血，咽后壁点刺也可促使吞咽反射的重建和恢复[10]。有研究表明，玉液、咽后壁、金津也均在舌咽神经和迷走神经的感觉纤维分布区内，针刺可消除神经细胞的极化状态，恢复正常皮质下行纤维投射，最终恢复上下运动神经元的功能，具有改善咽部肌肉麻痹，协调吞咽运动，通利咽窍的疗效[10-11]。(3)针刺风池可以豁痰利咽，清头利窍，同时可还可以改善脑血循环，增加脑组织氧的供应，从而减轻脑组织和双侧皮质延髓束的损伤[9]。(4)针刺风府穴可散热除湿，调节髓海虚实，活血行气，从而缓解咽期吞咽障碍[12]。通过对比得知，观察组的疗效更加显著，分析原因可能如下：NMES是一种低频脉冲电刺激，可加强Ⅱ型肌纤维收缩，增大毛细血管密度，减少谷氨酸释放，强化无力肌肉，恢复运动控制，从而改善吞咽肌肉力量、耐力以及协调性，以此同时，NMES也可刺激与吞咽言语功能相关的神经(喉返神经、舌下神经、舌咽神经等)和大脑的高级运动中枢，进而缓解神经元麻痹，恢复受损的吞咽反射弧，最终明显改善和恢复吞咽功能[5,13]。因此，针刺法联合NMES联合可产生更好的疗效。

咽期吞咽障碍患者由于进食障碍，常出现营养不良从而影响脑卒中患者的康复及生活质量[14]。两组治疗后的ALB、TP、Hb均明显高于治疗前，提示两组患者的营养状况均有改善，且观察组治疗后的ALB、TP、Hb均明显高于对照组，说明观察组营养状况的改善效果更加明显，这可能与观察组吞咽障碍改善程度更为明显，有助于患者营养物质和食物摄入，从而提高患者的营养水平有关[15]。

两组治疗后的ADL评分均明显高于治疗前，提示两组治疗后的日常生活能力均有明显提高，分析原因可能如下：针刺上廉泉和风池等穴可加强皮质功能区之间的协调和代偿，使脑梗死前处于“闲置” 状态的脑组织机能起到代偿作用，也可提高机体的超氧化物歧化酶活性和免疫功能，从而有效清除氧自由基，进而增加脑代谢营养，促进神经递质传导功能恢复，修复吞咽功能和损伤脑组织，有利于提高日常生活能力[16]。观察组治疗后的ADL评分明显高于对照组，说明观察组日常生活能力提高的程度更高，分析原因可能如下：NMES能提高脑源性神经营养因子的表达，有助于改善局部组织微循环，进而增强神经功能和促进神经再生，因此在针刺的基础上再给予NMES有利于进一步提高患者的日常生活能力[2]。

表3 两组营养指标比较 (±s，g/L，n=50)

表3 两组营养指标比较 (±s，g/L，n=50)

与对照组比较：a P＜0.01；与同组治疗前比较： bP＜0.01

组别 ALB TP Hb治疗后治疗后观察组对照组治疗前30.9±2.0 31.5±1.6治疗前56.0±2.5 55.4±2.8治疗后37.4±2.3ab 65.6±3.2ab 126.1±6.5ab 35.1±1.9b 62.7±3.6b治疗前98.7±5.8 100.2±4.9120.4±5.7b

表4 两组ADL评分比较 (±s，分，n=50)

表4 两组ADL评分比较 (±s，分，n=50)

与对照组比较：a P＜0.01；与治疗前比较： bP＜0.01

治疗后组别观察组对照组治疗前56.8±8.2 58.4±7.6 83.6±10.5ab 78.3±9.2b

咽期吞咽障碍常因为吞咽阶段延长，咽反射消失或延迟，喉关闭不良而导致误吸和吸入性肺炎；也常因为吞咽肌无力导致喉上抬减弱或消失、环咽肌开放差，吞咽后食物滞留咽部而容易发生肺部感染[2]。本研究出现的并发症也是误吸和肺部感染，结果显示观察组的并发症总发生率明显低于对照组，提示针刺法联合NMES治疗脑卒中后咽期吞咽障碍可降低并发症的发生。

综上所述，针刺法联合NMES治疗脑卒中后咽期吞咽障碍可提高患者的疗效、营养状态和日常生活能力，同时降低并发症的发生。