连续血液灌流联合持续静脉-静脉血液滤过在救治急性百草枯中毒中的应用

黄舒伟，陈群燕，刘 炯，姚为学 （广东省湛江中心人民医院急救中心，广东湛江 524045）

近年来，我国急性百草枯中毒(APP)者相对增多[1]。APP病情凶险，发展迅速，而且临床尚无特效药物，病死率高。临床上如何制定合理的治疗方案成为目前诊治APP的热点和难点[2]。与传统的血液灌流(HP)相比，连续HP在有效清除百草枯、降低APP患者病死率、改善预后方面的效果更佳[3]。而持续静脉-静脉血液滤过(CVVH)具有弥散、吸附和对流功能，除了可以恢复酸碱平衡、纠正电解质紊乱和稳定内环境外，还可以有效清除炎性介质和毒物。目前研究表明，传统HP和CVVH联合使用可相互取长补短，从而提高APP的疗效且降低并发症[4-5]。本研究通过探讨连续HP联合CVVH在APP中的运用价值，以期为APP的诊治提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

患者或其家属均签署知情同意书。选取2016年1月至 2019年11月本院急诊中心收治的90例APP患者，APP诊断参考《职业性急性百草枯中毒诊断标准》(GBZ246-2013)[6]。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)服毒至入院＜12 h。排除标准：(1)失访或者临床资料不全；(2)合并严重的心肾肺疾病、脓毒血症、尿崩症等基础疾病；(3)合并其他药物中毒。根据治疗方案的不同把患者分为观察组和对照组，每组45例。观察组男21例，女24例；轻、中度中毒分别是15、30例。对照组男18例，女27例；轻、中度中毒分别是17、28例。两组一般情况差异无统计学意义(P＜0.05)。见表1。

1.2 方法

表1 两组一般情况的比较 (±s，n=45)

表1 两组一般情况的比较 (±s，n=45)

两组比较均P＞0.05

组别 年龄/岁 身体质量观察组对照组41.6±7.2 43.1±7.9指数/(kg/m)23.9±3.7 23.2±3.3 2服毒剂量/mL 25.3±10.8 23.4±9.6血中百草枯/(mg/L)13.1±4.2 11.9±5.5中毒至洗胃时间/min 84.5±7.8 81.3±9.6中毒至血液灌流时间/min 234.7±18.6 241.5±21.3

两组患者入院后均给予导泻、洗胃、维生素E、维生素C、肾上腺糖皮质激素、利尿、补液、营养支持、纠正酸碱失衡和水电解质等基础治疗。对照组在常规治疗的基础上给予连续HP，先行4 h的HP(灌流器2个)，然后每2 h检测血中百草枯浓度，如果血药浓度＞3 pg/dL，则连续行HP(血液灌流器每2 h更换1次)，直至血中检测不到百草枯成分为止，连续HP在入院2 h内开始。连续HP使用的血液灌流机(J-800A)和一次性血液灌流器(HA230)购自中国珠海健帆生物科技有限公司。观察组在常规治疗基础上给予连续HP联合CVVH，入院2 h内将灌流器串联在一次性血液滤过器之前开始连续HP联合CVVH治疗，HP方法与对照组相同，HP停止后继续CVVH (费森尤斯AV600S型滤过器)治疗24 h。CVVH的血流速为150～200 mL/h，置换液2 000～3 000 mL/h。

1.3 评价指标

治疗4周后评价两组的疗效。检测两组器官功能指标[Ⅲ型前胶原肽(PⅢNP)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血肌酐(SCr)]和炎性因子[C-反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、 白细胞介 素-10(IL-10)]， 其 中PⅢNP、TNF-α和IL-10的检测由广州金域医学检验中心协助完成。疗效的评价标准：呼吸困难、呕吐等主要临床症状消失，胸部CT检查未见斑点状阴影、肺间质及肺水肿改变，血氧饱和度正常，无紫绀，生化指标无异常为显效；有轻度呼吸道症状，胸部CT 检查提示双肺间质性改变，血氧饱和度正常，无明显紫绀，生化指标无异常为有效；病情加重，合并多器官功能衰竭，经积极抢救后无效死亡为无效[7]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组疗效的比较

观察组的疗效明显好于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组疗效的比较 例(%)

2.2 两组器官功能指标的比较

治疗7 d后，两组的PⅢNP、ALT、CK-MB和SCr水平明显高于治疗前(P＜0.01)，但观察组的上述指标均显著低于对照组(P＜0.01)。见表3。

2.3 两组炎性因子的比较

治疗7 d，两组的CRP、TNF-α和IL-10水平明显高于治疗前(P＜0.01)，但观察组的上述指标均显著低于对照组(P＜0.01)。见表4。

3 讨论

APP病情凶险，发展迅速，如何提高APP的疗效是目前有待解决的临床难题。弥散、对流和吸附杂合式血液净化方法是目前的发展方向[8]。连续HP通过灌流器中吸附剂可清除患者血液中的百草枯以及相关代谢产物，进而减轻百草枯导致的组织损伤，但连续 HP没有纠正酸碱平衡及水、电解质紊乱等作用。而CVVH利用对流的原理，通过模拟肾小球的滤过既能清除血液中的毒素，纠正酸碱平衡及水、电解质紊乱，又能清除患者体内二次释放出来的百草枯及有害物质，进而减少二次中毒的发生率，还能有效降低氧自由基对组织的损伤。因此，连续HP 联合 CVVH能达到取长补短，提高疗效的作用[5,9]。

表3 两组器官功能指标比较 (±s，n=45)

表3 两组器官功能指标比较 (±s，n=45)

与治疗前比较：a P＜0.01；与对照组比较： bP＜0.01

PⅢNP/(μg/L) ALT/(U/L) CK-MB/(U/L) SCr/(μmol/L)组别观察组对照组n 治疗前103.5±16.8 99.1±13.3治疗7 d 治疗前31.2±5.7 28.8±5.1治疗7 d 治疗7 d 治疗7 d 45 45 241.4±20.5ab 150.4±7.3ab 29.6±6.9ab 110.5±11.4ab 288.7±17.6a 176.5±6.7a治疗前17.8±5.4 16.0±4.234.5±5.6a治疗前52.2±9.1 49.6±8.3132.7±10.2a

表4 两组器官功能指标的比较 (±s，n=45)

表4 两组器官功能指标的比较 (±s，n=45)

与治疗前比较：a P＜0.01；与对照组比较： bP＜0.01

组别 CRP/(mg/L) TNF-α/(ng/L) IL-10/(ng/L)治疗7 d 治疗前80.1±15.0 76.5±13.4治疗前9.5±2.4 10.3±3.1治疗7 d 治疗7 d观察组对照组11.2±1.9ab 91.6±19.8ab 51.5±10.6ab 13.7±2.5a 112.2±16.1a治疗前43.6±8.8 45.7±9.564.2±11.1a

PⅢNP在肺纤维化早期即升高，是评价患者早期肺纤维化的一个重要指标[10]。ALT、CK-MB和SCr分别是典型的肝功能、心功能和肾功能等的指标[11-12]。APP病情发展迅速，可累及肺、肝、心脏及肾等多个重要脏器，最后可导致患者死于多脏器功能障碍综合征或呼吸衰竭[13]。本研究结果显示，两组治疗7 d后的PⅢNP、ALT、CK-MB和SCr水平明显高于治疗前，说明APP可累及多个脏器。观察组治疗7 d后的PⅢNP、ALT、CK-MB和SCr水平明显低于对照组，表明应用HP 联合 CVVH能够有效减轻百草枯对肺肝、心脏及肾脏等重要脏器的损伤，进而有效防止过早出现多脏器功能障碍综合征等。分析其机制可能为：PⅢNP、ALT、CK-MB和SCr属于小分子物质，可被CVVH清除，但HP对这些小分子物质的清除作用甚微[5]。因此与单独使用连续HP相比，连续HP联合 CVVH清除上述物质的效果更明显。

APP早期即有炎症反应参与组织的损伤，如果不进行有效的干预，TNF-α和IL-10等炎症因子相互作用从而促使炎性细胞聚集、浸润、分化和成熟，进而促进更多的炎症介质表达和释放，形成一个复杂的细胞因子网络后可引起严重的全身炎症反应综合征并最终导致多器官功能衰竭综合征[8,14]。两组治疗7 d后CRP、TNF-α和IL-10水平明显高于治疗前，提示APP早期即有炎症反应参与病情的发生、发展。观察组治疗7 d后CRP、TNF-α和IL-10水平明显低于对照组，提示连续HP联合CVVH可有效降低APP患者的炎症反应程度，分析原因可能如下：CVVH是通过模拟肾脏的滤过功能，可清除TNF-α和IL-10等炎症介质，而且连续HP联合CVVH可避免血液中百草枯浓度再次升高，这也可减轻机体的炎症反应程度[15]。

综上所述，连续HP联合CVVH治疗APP可提高疗效，减轻各器官损伤，降低炎症反应的程度。