锥颅穿刺抽吸术联合置管引流治疗临界量基底节脑出血的临床观察

欧海荣，覃木秀 ，龙霄翱 （.广东省吴川市人民医院神经外科一区，广东湛江 524500；2. 广东医科大学附属医院神经外科，广东湛江 52400）

手术临界量脑出血是一种颅内出血量接近开颅血肿清除的手术指征的一类脑出血，目前对非动脉瘤等血管性、非脑瘤卒中等原因导致的手术临界量脑出血，临床上主要以内科保守治疗为主[1]。对幕上脑出血出血量在20～30 mL，中线位移小于0.5 cm的手术临界量脑出血患者的治疗，尚存在一定的争议[2-3]。手术治疗能够迅速解除血肿压迫，减轻血液及其代谢产物对脑组织造成的继发性脑损伤，但手术可造成机械性脑损伤；而内科保守治疗血肿吸收较慢，存在血液及其代谢产物的持续性脑损伤效应[4]。锥颅穿刺抽吸术联合置管引流术是一种实用且方便的微创手术治疗方式，对脑出血治疗较开颅手术有更好的治疗效果[5-6]，我科近年来开展此术式，现将研究结果及手术体会报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例和分组

选择2017年1月至2018年12月收治的基底节脑出血量在20～30 mL的自发性脑出血患者95例作为研究对象，均符合以下标准。纳入标准：(1)出血量20～30 mL，中线移位＜0.5 cm的基底节脑出血患者；(2)年龄18～70岁；(3)患者家属知情同意加入该研究。排除标准：(1)合并精神性疾病、感染性疾病、免疫缺陷、代谢性疾病者；(2)研究期间死亡、要求退出者。根据随机数字表法兼顾患者家属意愿选择进行锥颅穿刺抽吸术联合置管引流治疗(手术组，53例)或保守治疗(保守组42例)。手术组中男29例，女24例；年龄32～57岁，平均(44.3±6.9)岁，入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)为(8.98±1.79)分。保守组中男23例，女19例；年龄38～69岁，平均(47.2±7.4)岁，入院时GCS评分为(8.95±1.72)分。两组患者的性别、年龄、入院时GCS评分等差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究上报相关医学伦理委员会进行审批并经批准进行，无相关利益冲突。

1.2 治疗方法

手术组患者采用锥颅穿刺抽吸术联合置管引流治疗，步骤如下：根据CT影像图片中血肿的位置和特征，确定血肿最厚点为锥颅位置，锥开颅骨及刺破硬脑膜后，采用硅胶引流管置入血肿中间位置，缓慢进行部分血肿的抽吸。固定硅胶引流管于患者头皮，联通三通引流器。继续引流4 h，然后通过三通引流器注射5万U尿激酶，夹闭2 h后打开继续引流，12 h/次。复查CT评估血肿引流情况，72 h内拔出引流管以降低颅内感染风险。注意保持切口的消毒，并加强抗感染治疗。对照组患者作内科保守治疗，包括生命体征监测、调整机体水电解质等内环境、甘露醇脱水、镇静、神经营养及对症支持治疗等。

1.3 观察指标

1.3.1 CT影像学变化 患者治疗前及治疗后第1、3、7天进行CT平扫检查，主要关注脑血肿的变化情况、血肿周围脑水肿的情况。

1.3.2 神经功能缺失评分 入院时和第28天，用美国国立卫生研究院卒中量表评分(NIHSS)评估患者神经功能恢复情况。

1.3.3 炎症因子指标 治疗后第7天，采用电化学发光法检测患者外周血清白细胞介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)的水平。

1.3.4 住院期间并发症 观察癫痫、颅内感染、肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓的发生情况。

1.3.5 远期临床预后 治疗后第6个月，以格拉斯哥结局评分(GOS)、日常生活活动能力评分(ADL) 评估患者的临床预后。

1.4 统计学处理

使用SPSS20.0软件进行统计学处理，计数资料以率(%)表示，采用(校正)χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验；等级资料采用Mann-Whitney U检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT检查结果

手术组经治疗后有效去除了脑内血肿，未出现血肿增加的病例。保守组血肿吸收较慢，且9例患者血肿继续增加，其中5例达到手术指征，急诊行开颅血肿清除术治疗。CT影像学显示手术组患者脑水肿程度较轻，而保守组患者均出现了程度不一的脑水肿，且5例血肿增加并达到手术指征的患者水肿较为严重。

2.2 神经功能缺失评分

两组患者治疗前NIHSS评分差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后第28天，手术组患者NIHSS评分显著低于保守组(P＜0.01)，见表1。

表1 两组患者NIHSS评分的比较(±s)

表1 两组患者NIHSS评分的比较(±s)

与保守组比较：aP＜0.01

n 治疗后第28天组别手术组保守组53 42入院时18.45±4.53 19.00±4.89 8.79±2.30 13.36±5.04 a

2.3 炎症因子水平

治疗后第7天，手术组患者血清炎症因子IL-1、TNF-α、CRP水平均低于保守组，差异有统计学意义(均P＜0.01)，见表2。

表2 两组患者炎症因子水平比较(±s)

表2 两组患者炎症因子水平比较(±s)

两组比较均P＜0.01

组别手术组保守组CRP/(mg/L)16.89±7.21 27.12±11.83 n 53 42 IL-1/(ng/L)201.34±62.13 275.00±63.44 TNF-α/(ng/L)51.17±15.45 68.31±19.49

2.4 住院期间并发症发生情况

两组患者的肺部感染、泌尿系感染、癫痫、颅内感染、深静脉血栓发生情况差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者住院期间并发症发生情况的比较 (例)

2.5 临床预后

手术组患者第6个月时ADL评分高于保守组，差异有统计学意义(P＜0.05)，GOS评分平均秩高于保守组(P＜0.01)，见表4。

表4 两组患者第6个月时ADL、GOC评分的比较

3 讨论

外科手术清除脑血肿是治疗脑出血的有效措施，快速清除血肿既能减轻血肿对正常脑组织的压迫引起的脑局部缺血缺氧性反应[7-8]，又能预防血液及其代谢物继发性出血对患者周围脑神经细胞造成的毒性损伤[9-10]。然而对手术临界量脑出血患者的治疗尚存争议[3-4]。外科手术治疗时，不论是小骨窗开颅血肿清除术，或是锁孔显微手术、神经内镜手术，都存在术中牵拉血肿周围脑组织，引起脑缺血、脑水肿等二次脑损伤风险[11-13]，因此部分神经科医生认为对这类手术临界量脑出血患者的治疗应采用内科保守治疗为主，避免手术造成医源性损伤加重病情[14]。然而，不可回避的问题是，血肿的存在会造成持续性的毒性损伤[15]。

锥颅手术属于微创手术之一，具有神经创伤轻、血清清除率高、术后感染发生率低，对血肿清除后再出血有较好的引流作用。大量研究表明，锥颅穿刺抽吸术联合置管引流治疗能够提高脑出血患者的临床预后。本研究对比了锥颅穿刺抽吸术联合置管引流治疗与内科保守治疗在手术临界量脑出血患者中的疗效差异，结果表明：锥颅穿刺抽吸术联合置管引流能有效清除脑血肿，CT复查显示脑水肿高峰期的程度显著减轻，患者临床预后ADL评分和GOS评分更佳，而且在肺部感染、泌尿系感染、癫痫、颅内感染、深静脉血栓发生情况方面与内科保守治疗的差异无统计学意义(P＞0.05)。我们推测原因可能是血肿持续存在可引起炎症反应，而血肿的有效清除能显著降低机体的炎症因子水平，从而极大改善了手术临界量脑出血患者神经功能缺失的修复，改善临床预后。