1例内脏利什曼病死亡病例诊治体会

张鸿娟， 黄本林， 杨雪婷， 苏艳丹

（昆明医科大学第一附属医院医学检验科 云南省检验医学重点实验室云南省实验诊断研究所，云南 昆明 650032）

内脏利什曼病，又称黑热病，一般由杜氏利什曼原虫与婴儿利什曼原虫引起。该病的临床表现缺乏特异性，可表现为长期不规则发热伴畏寒、寒战，肝、脾肿大，渐进性贫血，淋巴结肿大及消耗症状；面部、四肢及腹部皮肤颜色变深，故名黑热病。该病误诊率高，易与血液系统疾病、风湿免疫系统疾病混淆，如未经治疗，病死率超过90%[1]。本研究对昆明医科大学第一附属医院收治的1例黑热病患者的诊治体会进行分析。

1 病例

1.1 病例资料

患者，女，25岁，因反复发热，皮肤黄染伴恶心、呕吐、腹胀10 d，2018年11月27日就诊于昆明医科大学第一附属医院急诊科。患者自诉10日前因淋雨受凉后出现发热，最高体温40 ℃，给予退热药口服后体温可降至正常，具体用药不详。伴恶心、呕吐，为3～4次/d，呕吐呈非喷射性，呕吐物为内容物及胆汁，无咖啡渣样物及凝块；伴腹泻，为3～4次/d，多为黄色稀水样便，具体量不详。4 d前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，伴轻度干咳，无痰；伴厌油、乏力、纳差；伴气促，但无胸闷、胸痛、夜间呼吸困难，无腹胀、尿少，无呕血、黑便、腹痛、便血，无心悸、胸闷、胸痛，无皮疹、关节、肌肉疼痛，无口腔溃疡等。

1.2 检查情况

1.2.1 查体 体温36.8 ℃，脉搏98次/min，心率22次/min，血压12.1/9.2 kPa（91/69 mmHg）。神清，查体合作。皮肤黏膜黄染，巩膜黄染，口腔黏膜无溃疡，无出血，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。双侧胸廓对称无畸形，听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率98 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见腹壁静脉显露或曲张，腹肌紧张，全腹无压痛，无反跳痛，肝脏触诊未触及，脾脏触及肿大，距第Ⅰ线、第Ⅱ线、第Ⅲ线分别为7 cm、12 cm、-2 cm，边缘规整，表面光滑，质硬，无压痛，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4 次/min，双下肢无水肿。

1.2.2 影像学检查 腹部、泌尿系彩超：肝、脾肿大；门、脾静脉增宽；胆囊壁水肿声像；腹、盆腔少量积液；双肾实质回声增强声像。胸、腹部电子计算机断层扫描：脾脏显著增大；胆囊窝少许渗出可能；盆腔少量积液；肺内未见确切实质性病变；脑实质未见异常。

1.2.3 实验室检查 血常规检查：白细胞（white blood cell，WBC）计数2.75×109/L，红细胞（red blood cell，RBC）计数2.76×1012/L，血小板（platelet，PLT）计数93.0×109/L，血红蛋白（hemoglobin，Hb）93.0 g/L。丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）357.0 IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）133.0 U/L，总胆红素（total bilirubin，TB）122.6 μmol/L，直接胆红素（direct bilirubin，DBil）102.2 μmol/L，尿素8.69 mmol/L，钠125.4 mmol/L，脂肪酶482 IU/L。凝血功能：凝血酶原时间20.1 s，凝血酶时间25 s，活化部分凝血活酶时间67.5 s，纤维蛋白原1.2 g/L。抗磷脂谱检查：抗心磷脂总抗体29.25 RU/mL（0～12 RU/mL）、抗心磷脂IgM抗体15.42 U/mL（0～12 RU/mL）。抗核抗体谱检测：抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）阳性，胞质颗粒型滴度1∶100；抗双链DNA（double-stranded DNA，dsDNA）抗体19 IU/mL（＜10.0 IU/mL）。

1.3 临床处理

初步诊断：（1）肝损伤查因（自身免疫性肝炎可能；瘀胆性肝炎待排；白血病待排）；（2）急性肝衰竭待诊；（3）脾大查因；（4）肾功能不全查因；（5）轻度贫血。2018年11月29日入住消化内科。

1.4 实验室检查

多次血常规检查结果见表1，血常规检测仪器为XN-9000全自动血液分析仪（日本Sysmex公司）。多次生化检测结果见表2，生化项目检测仪器为cobas 8000全自动生化分析仪（瑞士罗氏公司）。

表1 多次血细胞分析结果汇总

表2 多次生化分析结果汇总

2018年11月30日进行类风湿相关抗体检测，使用欧蒙医学实验诊断股份公司生产的检测试剂盒，用Multiskan FC酶标仪（美国赛默飞公司）检测。类风湿因子（rheumatoid factor，RF）-IgA 51.25 RU/mL（0～20 RU/mL），RF-IgM 367.66 RU/mL（0～20 RU/mL），RFIgG 21.29 RU/ml（0～20 RU/mL），抗环瓜氨酸肽抗体0.6 U/mL（＜3.0 RU/mL），抗角蛋白抗体阴性，抗角蛋白抗体滴度＜1∶10。自身免疫性肝炎相关抗体检测，使用欧蒙医学实验诊断股份公司生产的检测试剂盒在OlympusBX51荧光显微镜（日本Olympus公司）下观察荧光模式：抗ANA荧光筛查实验阳性，胞质颗粒型滴度1∶320；抗线粒体抗体荧光筛查实验阴性（滴度＜1∶100），抗平滑肌抗体荧光筛查实验阴性（滴度＜1∶100），抗线粒体M2抗体阴性，抗AMA-3E抗体阴性，抗Sp100抗体阴性，抗早幼粒细胞白血病抗体阴性，抗gp210抗体1+，抗肝肾微粒体抗体阴性，抗肝细胞溶质抗原1型抗体1+，抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体阴性，抗Ro-52抗体1+。采用BNⅡ特定蛋白分析仪（德国西门子公司）检测免疫球蛋白及补体：IgG 41.40 g/L（7.0～16.0 g/L），IgA 1.84 g/L（0.7～4.0 g/L），IgM 2.35 g/L（0.4～2.3 g/L），C3 0.29 g/L（0.9～1.8 g/L），C4 0.09 g/L（0.1～0.4 g/L），铜蓝蛋白0.27 g/L（0.2～0.6 g/L），高敏C反应蛋白38.10 mg/L（0～10 mg/L）。梅毒螺旋体特异性抗体阳性（+），快速血浆反应素试验阳性（+），快速血浆反应素滴度1∶1。EBV DNA定量8.59×102（＜400拷贝/mL），人巨细胞病毒DNA定量＜400拷贝/mL（＜400拷贝/mL）。

1.5 多学科会诊情况

血液内科：建议完善骨髓穿刺及活检；风湿免疫科：考虑结缔组织病；皮肤科：考虑晚期潜伏期梅毒。骨髓涂片特征：取材满意，涂片染色好，骨髓有核细胞增生明显活跃Ⅱ，粒∶红=1.63∶1；粒细胞系统明显增生，分类以中性晚幼及杆状核粒细胞为主，分叶核粒细胞比值减低，部分粒细胞伴核质发育不平衡；红细胞系统明显增生，分类以中、晚幼红细胞为主，部分幼红细胞伴血红蛋白成熟不良，成熟红细胞。骨髓涂片检验诊断：粒细胞系统明显增生伴核质发育不平衡及成熟差；红细胞系统明显增生伴血红蛋白成熟不良。

1.6 临床诊断

结缔组织病（系统性红斑狼疮可能），应用甲泼尼龙500 mg ivgtt qd进行冲击治疗。2018年12月13日从消化内科办理出院，同日入住风湿免疫科。初步诊断：结缔组织病（系统性红斑狼疮可能性大）；原发性胆汁性肝硬化可能；慢加急性肝功能衰竭；巨脾及全血细胞减少待查（结缔组织病血液系统受累可能）；中度贫血；多浆膜腔积液；低蛋白血症；电解质紊乱。经激素冲击治疗后，2018年12月25日，好转出院。2019年1月13日因鼻出血、发热、恶心、呕吐、腹痛再次入住风湿免疫科。血液科会诊：嗜血细胞综合征可能，建议再次骨髓穿刺，骨髓涂片见图1～图4。骨髓穿刺特征：取材满意，涂片染色好，骨髓有核细胞增生减低Ⅳ，粒∶红=3.85∶1；吞噬细胞内吞噬成熟红细胞及大量椭圆形小体，此小体胞质呈淡蓝色，可见紫红色的核及副基体，核圆形，较大，偏一侧，副基体呈小杆状；粒细胞系统增生减低，分类以中性晚幼及杆状核粒细胞为主，部分粒细胞伴质中颗粒。骨髓涂片检验诊断：粒细胞系统、红细胞系统及巨核细胞系统三系增生减低；检出椭圆形小体，形似利杜小体，建议结合临床及相关实验室检查明确诊断。仔细问病史，患者长期生活在山西省阳泉市某农村，有可疑流行病学史，考虑为黑热病，转院至云南省传染病专科医院。云南省传染病专科医院给予“锑剂+两性霉素B”治疗，但血小板进行性下降，最终抢救无效死亡。

图1 骨髓图片（瑞氏染色，×1 000）

图2 骨髓图片（瑞氏染色，×1 000）

图3 骨髓图片（瑞氏染色，×1 000）

图4 骨髓图片（瑞氏染色，×1 000）

2 讨论

我国黑热病的病原体有杜氏利什曼原虫和婴儿利什曼原虫。2018年新发内脏利什曼病160例，发病率维持在较低水平（0.011 5/10万），而且我国的黑热病仅在西部6省（区）流行[2]，其他地区的医疗机构和疾病预防控制机构等专业人员平时对该病少有接触、了解较少，因此常被忽视。随着人口流动加剧，输入性病例不断增多，常因误诊而给患者造成极大经济负担和健康伤害。引起黑热病的利什曼原虫主要寄生于被感染者的脾、肝、骨髓和淋巴结等部位，可有脾（肝）大、长期不规则发热、贫血等临床表现，但这些临床表现并非为黑热病独有，往往易引起误诊而延误治疗，而人体感染该病后若得不到及时有效的治疗，90%以上的患者2年内将因合并感染其他疾病等而死亡[1]，因此危害较严重。该患者以“肝衰竭”收治入院，然后考虑为风湿病，最终在第2次骨髓涂片中找到“形似利杜小体”，结合患者长期生活在山西省阳泉市某农村，被确诊为黑热病[1，3]，同时及时将患者转入专科医院治疗，但患者最终仍死亡。

因黑热病与系统性红斑狼疮都可以出现高球蛋白血症、自身抗体，包括ANA、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体，Coomb's试验阳性，抗心磷脂抗体阳性，临床上都可以出现发热、脾大及全血细胞减少，因此黑热病易被误诊为系统性红斑狼疮[1，4]。同时，黑热病血常规大多有不同程度的三系下降，其中贫血最为常见（＞90%），骨髓象提示白细胞毒性变、巨核细胞成熟障碍、缺铁性贫血，而外周血多克隆丙种球蛋白显著升高，容易被误诊为嗜血细胞综合征[4]。原虫感染后刺激体内单核巨噬系统不断增生，形成以脾脏进行性肿大导致的脾功能亢进等病理生理变化，因此又易被误诊为肝硬化及/或脾功能亢进。黄疸性肝炎等患者原虫感染后的变态反应可为多系统损伤，出现心肌、肾、关节等炎症而易被误诊为心肌炎、肾炎、关节炎等[5-6]。

目前，黑热病的实验室检查有血常规、血生化、免疫球蛋白等常规检查，病原学检查，特异性抗体检查，抗原检测与分子生物学检测。其中，骨髓、淋巴结和脾脏穿刺液镜检仍是内脏利什曼病最可靠的确诊方法[1]。通过吉姆萨染色可见细胞质呈淡蓝色，细胞核和动基体呈紫色的无鞭毛体。脾脏穿刺液诊断价值最高（特异性和敏感性均＞90%），其次为骨髓（敏感性为53%～86%）和淋巴结（敏感性为53%～65%）。 因脾脏穿刺危险性相对较高，临床上骨髓穿刺涂片检查是最常见的利杜小体检查方法。无论是发热期还是间歇期，骨髓穿刺涂片均可查见利杜小体，但是黑热病发热期利杜小体阳性率较高，而间歇期利杜小体阳性率相对较低。若骨髓穿刺涂片检查1～2次未查见原虫，仍不能轻易否认黑热病的诊断，对临床高度怀疑为黑热病的病例，应染色多张骨髓片，进行拉网式查找。骨髓穿刺涂片检查结果呈阴性可能为以下2种情况：（1）检验医师对骨髓穿刺涂片检查不仔细；（2）骨髓穿刺涂片于黑热病间歇期进行，原虫数量少且不典型，因此未查见利杜小体[1，3]。通过该例黑热病的诊治过程，我们认为结合流行病学史，尽早行病原学检查，特别是骨髓涂片检查，检验医师熟悉利杜小体在骨髓涂片中的形态特点是避免黑热病漏诊或误诊的关键。提高对黑热病的认识，尤其是认识到黑热病模拟风湿病表现可以提高临床医师的诊治水平，以减少误诊、漏诊，避免延误治疗。