婴儿SARS-CoV-2无症状感染1例报道

黄 瑶， 徐娅雯， 王 艳， 张秀玲， 孔桂美， 徐 勤

（1. 扬州大学医学院，江苏 扬州 225009；2. 扬州市疾病预防控制中心，江苏 扬州 225002）

2020年1月21日，扬州市疾病预防控制中心开始在扬州市范围内对新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）疑似病例及密切接触者进行严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiatory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）检测。截至5月6日，筛查人数已达16 000余人次，共发现23例SARS-CoV-2核酸阳性病例，随后对其密切接触者进行核酸筛查，发现SARS-CoV-2无症状感染者14例，年龄最大者73岁，最小仅8个月，这也是我们发现的唯一1例＜1岁的SARS-CoV-2病毒核酸阳性病例。由于COVID-19属于新发疾病，疫情尚在发展之中，对于婴幼儿感染SARSCoV-2临床症状的研究不多，从目前已发表的文献资料来看，大多数婴儿症状轻微且不典型，并且具有很强的流行病学危险因素[1-2]。了解COVID-19在所有人群，尤其是婴幼儿中的临床表现，对于有效的公共卫生控制至关重要。本研究对该例婴儿隔离期间的临床症状及血液指标进行分析，同时调查其呼吸道病原感染情况，并进行SARS-CoV-2的排毒与抗体监测。

1 病例资料

SARS-CoV-2无症状感染者，女，8月龄，足月出生，发育良好，有心脏瓣膜关闭不全病史，因女婴与其父母均为确诊病例的密切接触者，在筛查时采集3人咽拭子送扬州市疾病预防控制中心进行SARS-CoV-2核酸检测，其父母核酸检测结果均为阳性，其父同时出现临床症状，被确诊为COVID-19普通型，2日后复采该女婴咽拭子，SARS-CoV-2病毒核酸显示阳性，与其母亲被作为SARS-CoV-2无症状感染者收治于扬州市定点隔离医院实施隔离观察。

1.1 临床症状及治疗

患儿住院隔离前4天曾间歇性发热、低烧，不超过37.6 ℃，自服奥司他韦颗粒后，体温正常，入院隔离观察期间无发热、明显咳嗽、烦躁不安、厌食及吐奶、腹泻，食纳、睡眠尚可。神清，精神尚可，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，双下肢无水肿。入院时胸部影像学检查未见异常。考虑到女婴年龄较小，除SARS-CoV-2核酸检测阳性外无其他临床症状，生命体征平稳，不予药物治疗，以监测生命体征、多饮水、避免受凉等措施为主。

1.2 实验室检测

1.2.1 血常规、生化项目 于隔离第2天、第9天各行血液检查1次，血常规正常，生化指标中天门冬氨酸氨基转移酶稍偏高，心肌酶谱稍偏高，血糖正常，血脂正常，具体结果见表1。

1.2.2 呼吸道多种病原核酸检测结果 22种呼吸道病原（甲型流感病毒、乙型流感病毒、肠道病毒，副流感病毒Ⅰ型/Ⅱ型/Ⅲ型/Ⅳ型、呼吸道腺病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒、人鼻病毒、人博卡病毒、SARS-CoV-2、肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、A组链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌）检测除SARS-CoV-2阳性外，其他均阴性。

表1 血常规、生化项目部分指标检测结果

1.2.3 SARS-CoV-2核酸及抗体监测 首次采样10 d后，对该女婴进行核酸及抗体监测，每隔2 d采集咽、肛拭子各1份，血清采集未做要求。采用BioGerm全自动磁珠核酸提取仪（48通道）及配套核酸提取及纯化试剂（TQ-BG-003-96B-96，20200117A）（上海伯杰公司）提取咽、肛拭子的病毒核酸，采用ABI Q7荧光PCR仪（美国ABI公司）及2019nCoV（ORF1ab/N）双重荧光检测试剂盒（20200201A）（上海伯杰公司）、2019nCoV（ORF1ab/N）双重荧光检测试剂盒（20200121）（江苏硕世公司）检测该女婴咽、肛拭子及血清中的SARS-CoV-2核酸。核酸检测均为阳性，前期以咽拭子核酸阳性、后期主要以肛拭子核酸阳性为标准。从首次核酸阳性检测日期起直至末次核酸阳性检测日期推算，该婴儿的排毒期超过18 d。隔离监测期间共采集3份血清，SARS-CoV-2核酸检测均为阴性，见表2。采用SARS-CoV-2 IgG/IgM抗体检测试剂盒（免疫层析法）（江苏美克医学技术有限公司，批号20200224 ）、SARS-CoV-2 IgG/IgM抗体法分型检测试剂盒（胶体金法）（尼沃诺思生物工程有限公司，批号：8420200303）及SARS-CoV-2 IgG/IgM抗体检测试剂盒（酶联免疫法）（郑州人福博赛生物技术有限公司，批号：20200301）检测血清抗体。免疫层析法、胶体金法检测结果与酶联免疫法检测结果一致，见表3。酶联免疫法抗体检测吸光度（A）值结果显示，IgM抗体呈现由强变弱直至消失的趋势，IgG抗体呈现逐渐变强的趋势。从与确证病例密切接触的时间推算，IgG抗体在感染后25～27 d前就已经产生，IgM抗体在感染1个月左右逐渐消失。

表2 SARS-CoV-2核酸检测结果

表3 SARS-CoV-2抗体检测结果

2 讨论

本例患儿为扬州地区发现的首例，也是唯一1例SARS-CoV-2感染婴儿病例，除有过短暂的37.6 ℃的体温之外，该婴儿无任何临床症状，除发热之初自服奥斯他韦外也没有使用任何抗病毒药物，其排毒及抗体的监测基本能反映病毒在机体内的真实状态。初检咽拭子SARSCoV-2核酸阴性，根据流行病学调查发现，其可能暴露感染的时间为检测前的14～16 d前，鉴于与患儿同期接触确诊病例的父母均已检测出核酸阳性，因此其咽拭子SARS-CoV-2核酸阴性更大可能是该病例为婴儿，采样配合度不高导致采样不到位造成的，后采用数字聚合酶链反应重新检测了该样本，结果呈阳性，且内参显示采集细胞数过少，验证了这一推测。从其初次SARS-CoV-2核酸检测阳性Ct值来看，此时该女婴病毒载量并不高，ORF基因为32.7，N基因为31.8，采样不到位很容易造成假阴性，提示对婴幼儿采样的手法及方式要有所改善。虽然对该女婴的监测工作从初次检测阳性到监测开始间隔了1周左右时间，但从监测开始后持续10 d均检测出SARS-CoV-2核酸，推测在监测间隔的这1周内，该女婴极有可能是持续携带病毒，整个排毒期应在21 d以上。核酸监测的结果表明，与咽拭子相比，本例患儿粪便中病毒核酸的清除有所延迟。因此，在康复期识别粪便中的病毒核酸是很重要的，但对于此时的病毒核酸是否仍具有感染性尚无定论，但排毒期为21 d以上与相关研究结果[3]一致，这也可能与该病例为无症状感染，一直未使用抗病毒药物有关，但不能证明病毒的复制和排毒时间与患儿的预后直接相关。本例患儿3次血清学检测均未检测到SARS-CoV-2核酸，并不代表不存在病毒血症。已有研究结果表明，COVID-19患者血中SARSCoV-2核酸通常在感染的初期，且初始病毒感染量较高时，才有可能在血液中被检测到[2，4-5]。本例患儿血清采集时间已属于感染的中后期，抗体检测显示该女婴已处于恢复期，可能血液中的病毒含量过少甚至已消失。

流行病学调查结果显示，该例女婴在入院前出现间歇性发热，最高37.6 ℃，服用奥司他韦后正常，入院隔离时呼吸道多种病原检测显示该女婴仅感染了SARS-CoV-2，无其他病原体感染。推测间歇性发热为其感染SARS-CoV-2后症状，潜伏期以末次暴露时间推算大约10 d。奥司他韦对SARS-CoV-2感染疗效甚微，因此本例患儿体温正常可能与服药无关。这种感染初期的体温波动在其他研究中也有所报道，新加坡1例6月龄感染SARS-CoV-2的无症状感染者的调查报告显示，该例男婴在核酸确诊感染后第2天出现一过性发热（38.6 ℃），随后体温正常[2]。因婴儿采血困难，隔离期间仅做过2次血液检测，结果显示血常规某些项目的检测结果比成人参考区间略有升高或降低，但均属于婴儿的正常范围内，没有出现COVID-19危重病例常见的淋巴细胞大幅减少的情况[6]。生化指标仅有丙氨酸氨基转移酶及心肌酶谱显示略有升高。丙氨酸氨基转移酶其实也是心肌酶之一，是否是病毒结合心肌细胞上的ACE-2受体入侵心脏所致尚不可知。虽有报道指出部分COVID-19患者出现肝酶、心肌酶、乳酸脱氢酶、红细胞沉降率和肌红蛋白增高的情况[7-8]，但由于没有针对儿童、婴幼儿COVID-19病例的专项调查，丙氨酸氨基转移酶及心肌酶升高是否是儿童感染SARSCoV-2的特异性指征还有待后续研究加以证实。

由于婴儿采血较为困难，本例患儿整个隔离监测期仅采集了3次血清，尽管如此，这3次血清的酶联免疫法检测结果仍然较为清晰地显示了IgM抗体由强变弱直至消失，IgG抗体逐渐增强的标准的免疫学抗体增长规律，预示着该婴儿体内存在正常的免疫应答，而未出现成人感染SARS-CoV-2后出现的免疫失调现象。这可能与婴幼儿接触其他呼吸道病毒使免疫系统更有弹性有关。有学者提出，年幼儿童的钝性免疫系统使其不能像成人患者在严重急性呼吸综合征免疫失调阶段那样[9]，产生“增强的”成熟免疫反应，因此器官损伤较少，与其相关的发病率和病死率均较低[10-11]。

目前，COVID-19的诊断标准是基于成人COVID-19的临床症状，包括急性呼吸系统症状或更严重的下呼吸道感染症状。虽然大多数成年人SARS-CoV-2感染后出现发热、呼吸道症状和/或胸部影像学改变，但大多数感染儿童症状轻微或无症状[12-13]。本例患儿的情况也进一步证实了这一点。对于婴幼儿感染者，尤其是无症状感染者需要进行更深入的研究，以了解COVID-19在儿童人群中的全部临床谱，完善公共卫生战略。