腹腔镜阑尾切除术中无钛夹电凝分离阑尾系膜的应用价值

陈嘉胜，李铮宇，陈超群，黄启豪

台山市人民医院胃肠外科，广东 台山 529200

阑尾炎是最常见的腹部疾病之一，其中急性阑尾炎则是临床上最常见的急腹症，发病率约为1‰[1]。手术是治疗阑尾炎的有效方法，近年来随着腹腔镜技术的进展及微创理念的不断被接受，腹腔镜阑尾切除术也已经逐渐取代传统的开腹而成为阑尾炎治疗的首选术式[2]。腹腔镜阑尾切除术具有的优点主要在于创伤小、痛苦轻以及术后恢复快、并发症发生率低等。虽然腹腔镜阑尾切除术临床上已经有了广泛的应用，但是阑尾根部及系膜的处理仍然是手术成功的重要环节，如果处理不当可以造成出血、粪漏等严重并发症，甚至对患者的生命造成威胁[3-4]。既往临床上常用钛夹或者Hem-o-lok 夹进行处理，但是均存在一定的不足或者花费较大。本研究对部分患者采用无钛夹电凝分离阑尾系膜取得了较好的效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择台山市人民医院胃肠外科2016 年1 月至2018 年12 月期间收治的196 例阑尾炎患者为研究对象，按随机数表法分为观察组和对照组，每组98 例，阑尾系膜的处理观察组采用无钛夹电凝分离，对照组应用Hem-o-lok夹的方式。纳入标准：①年龄>18岁；②临床症状、超声检查等符合阑尾炎的诊断标准[5]；③同意接受腹腔镜手术治疗。排除标准：①合并心、肺、肝及肾等重要脏器功能障碍，凝血功能障碍、恶性肿瘤者；②腹部曾行手术治疗者；③术中发现同时合并其他脏器疾病需要进行手术治疗者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均对本研究知情并签署知情同意书。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的基线资料比较

1.2 手术方法 两组患者均行腹腔镜阑尾切除术治疗。方法：患者均取仰卧位，气管插管全麻，在患者的脐部上缘做一个长约1 cm的纵向切口，常规建立CO2气腹，使气腹压力维持在13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入30°腹腔镜，仔细探查病变，同时观察有无肠管及血管等损伤。于麦氏点稍下方和反麦氏点稍下方分别做一切口，置入Torcar，然后使患者处于头低脚高10°～20°以及向左倾斜15°～30°的体位。进一步探查腹腔情况，负压吸引脓液或渗液，找到阑尾并分离其周围黏连。对照组使用Hem-o-lok 夹处理阑尾系膜。方法：牵引阑尾的尾部并展开阑尾系膜，利用超声电刀或电钩将阑尾系膜予以分段切开直到接近阑尾的根部，游离阑尾动脉后采用Hem-o-lok夹进行结扎切断，清理干净阑尾根部后将其结扎，于距离结扎点约5 mm 处切除阑尾并随之进行电凝，并由左下腹戳孔取出阑尾标本。最后用腹腔采用生理盐水进行清洗。观察组则采用无钛夹电凝分离阑尾系膜。方法：展开阑尾系膜等操作同对照组，利用超声电刀或电钩将在阑尾末端开始，紧贴阑尾于阑尾与阑尾系膜之间分离直至阑尾根部，使阑尾得以完全游离，在根部对阑尾进行结扎，于距其约5 mm 处切除阑尾，进行电凝，并由左下腹戳孔取出阑尾标本，最后用生理盐水清洗腹腔，可吸收线缝合切口，术毕

1.3 观察指标与评价方法 比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、住院花费、住院时间以及并发症发生情况。其中手术时间指从患者的皮肤切开至皮肤缝合完毕的时间。术中出血量的计算则根据小纱布量进行估算。术后肠蠕动恢复时间则从手术结束、复苏清醒并气管插管拔出时开始，到自觉有肠鸣音或第一次肛门排气的时间。并发症则主要包括手术切口感染、再出血、肠黏连等。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两样本均数的比较采用t检验，两样本率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期临床指标比较 两组患者均顺利完成手术，术中均未发现合并其他脏器疾病需要进行手术治疗。观察组与对照组患者术中出血量、术后肠蠕动恢复时间及住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组患者的手术时间短于对照组，住院费用少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的围手术期临床指标比较(±s)

表2 两组患者的围手术期临床指标比较(±s)

组别观察组对照组t/χ2值P值例数98 98手术时间(min)37.29±5.18 41.14±4.23 5.669＜0.05术中出血量(mL)8.50±2.29 9.04±2.93 1.434>0.05肠蠕动恢复时间(h)22.84±4.73 21.04±5.26 0.289>0.05住院时间(d)5.02±1.38 5.19±1.26 1.023>0.05住院费用(元)9 002.4±1 462.3 9 610.6±1 899.7 2.514＜0.05

2.2 两组患者的并发症比较 两组患者均顺利完成手术，其中观察组发生切口感染2例，伤口出血流入腹腔1例，腹腔脓肿形成1例，并发症发生率为4.08%；对照组发生切口感染1例、伤口出血流入腹腔1例，腹腔脓肿形成1例，并发症发生率为3.06%；两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.689，P>0.05)。

3 讨论

阑尾炎在世界范围内均具有较高的发病率，而急性阑尾炎在我国基层医院也是最常见的急腹症之一，占到全部腹部外科疾病的10%～15%[6-7]。急性阑尾炎最常见的症状是转移性右下腹痛以及阑尾点的压痛和反跳痛，患者除腹痛外还出现发热、恶心呕吐、炎症标志物升高等一系列表现。部分患者病情较为严重时可发生阑尾穿孔，进而表现为局部性脓肿、弥漫性腹膜炎等症状，进一步可发展为感染性休克而危及患者的生命安全[8]。传统的开腹阑尾切除术是阑尾炎治疗的有效术式，其适应证广泛且禁忌证相对较少，临床疗效确切。不过该术式的缺点也比较明显，如创伤及切口大、患者术后恢复慢以及容易发生感染、术后出血、黏连性肠梗阻等并发症，且尤其是不可避免的要在腹部遗留手术疤痕，在年轻尤其是女性患者中该术式越来越不被接受[9]。随着微创技术尤其是腹腔镜技术的发展，腹腔镜阑尾切除术由于具有创伤小等诸多优势而越来越被临床认同，另一方面由于阑尾炎的高发病率也为临床开展腹腔镜手术治疗提供了基础[10-11]。

腹腔镜阑尾切除术相对并不复杂，但是阑尾根部及系膜处理是手术能否最终成功的关键环节，临床上处理的方法较多，但是哪一种方法最好目前尚无定论[12]。既往腹腔镜阑尾切除术中应用最多的且被推荐的阑尾系膜血管处理方法为钛夹夹闭，虽然取得了良好的疗效但是也有很多的不足，影响较大的即为留置体内的钛夹可引发一系列的相关并发症，且钛夹可以对术后腹部CT、MRI等影像学检查造成影响。并发症方面比较常见的是钛夹松动脱落、阑尾根部断裂引起肠漏、肠梗阻等，当然钛夹也明显增加了患者的经济负担[14]。Hem-o-lok夹是由一种多聚合物材料制作而成，这种材料无组织反应性因而具有较好的组织相容性，不存在较强的对患者的长期刺激反应。与钛夹比较，其不影响影像学检查。此外，Hem-o-lok夹具有一系列独特的安全性设计，如安全锁扣、弹性合页、防滑齿和弓形钉腿等，不仅具有均匀的夹闭力度，且伸缩空间范围较大、不容易滑脱，比钛夹更具优势，不过费用也相应更高。因此，本研究对观察组患者在腹腔镜阑尾切除术中对阑尾系膜使用电凝分离，术中不使用外源性钛夹，可以对系膜进行快速及准确的处理。研究结果表明，观察组与对照组比较，两组术中出血量、术后肠蠕动恢复时间及住院时间、术后并发症发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组手术时间短于对照组，住院费用少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。说明了使用直接电凝的方法患者的与使用Hem-o-lok夹比较，患者的住院费用明显降低，不增加出血量，不影响术后的恢复。另一方面，观察组患者的手术时间比对照组更短，是因为紧贴阑尾于阑尾与阑尾系膜之间分离直至阑尾根部，使阑尾得以完全游离，裸化了阑尾，取出标本更容易。节约了大量时间，避免在腹腔内再次分离阑尾及其系膜残端。且并未见增加腹腔感染风险。此外，笔者总结了无钛夹电凝分离阑尾系膜的操作要点如下：①分离阑尾系膜时候使用分离钳紧贴阑尾尖端浆膜进行电凝，直到系膜出现白色后，使用电钩将该处系膜至阑尾予以切断，紧贴阑尾进行电凝分离系膜一直到达根部；②如果一旦阑尾系膜出现出血，则可使用分离钳将出血点夹住后再进行电凝。

综上所述，腹腔镜阑尾切除术中应用无钛夹电凝分离阑尾系膜和应用Hem-o-lok夹止血均具有确切的效果确切，无钛夹阑尾系膜分离手术时间更短，更加经济，条件要求简单。因而，针对腹腔镜阑尾切除术，可以根据具体情况选择最合适的阑尾系膜处理方法。