多模式镇痛在局麻椎间孔镜下髓核摘除术患者中的应用

高振意，梁晓初，刘又鹍

北京市中关村医院麻醉科，北京 100080

腰椎间盘突出症是临床常见的骨科疾病之一，主要表现为严重的下肢放射痛、腰痛等。其发生机制主要为因外力过大所出现的劳损、退变所致腰椎间盘突出或膨出，更甚者会出现纤维环破裂，导致髓核流出对神经根进行直接压迫，由于神经根可直接接触到炎性介质，易导致神经根部分位置出现血运不畅、炎性水肿等后果，对患者的生活质量及身体健康具有严重威胁[1]。既往多使用开放性手术或介入疗法治疗腰椎间盘突出症，但均有一定限制。开放性手术治疗腰间盘突出症疗效较为显著，但经实践证实，该治疗手段存在费用高、创伤大、住院时间长等不足[2]。介入疗法虽具有微创特点，但仅适用于部分患者，属于间接减压形式，处理病变髓核不彻底，具有复发率高、痛苦大、治疗时间长等不足。近年来，随着脊柱微创技术的不断发展，逐渐出现了椎间孔技术。有研究表明，腰椎间盘突出症可通过椎间孔镜下髓核摘除术治疗，疗效显著，患者接受度高[3]。但该手术过程中，患者多通过俯卧位在局麻下完成，易出现心率及血压升高、疼痛、呼吸困难等不良反应[4]。本文旨在探讨多模式镇痛对局麻椎间孔镜下髓核摘除术患者血流动力学及镇痛、镇静效果的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1～6 月北京市中关村医院拟行局麻椎间孔镜下髓核摘除术患者91 例为研究对象。纳入标准：①无癫痫史、溃疡、凝血障碍及心肺、肝肾功能疾病。②符合腰椎间盘突出症诊断标准[4]。排除标准：①病窦综合征、心脏传导阻碍及心动过缓者；②有精神病史、听觉障碍及严重肾、肝功能障碍者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情并签署同意书。按照随机数表法将所有患者分为观察组46 例和对照组45 例，观察组中男性24例，女性22 例；年龄39～65 岁，平均(51.48±4.53)岁。对照组中男性22 例，女性23 例；年龄40～65 岁，平均(52.14±4.24)岁。两组患者的性别和年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者术前进行常规禁食禁水8 h，手术前半小时肌注阿托品(生产厂家：天津金耀氨基酸有限公司，1 mL：0.5 mg，规格：批号：国药准字H12020382) 0.5 mg，入手术室后开放上肢静脉通道，通过监护仪对患者常规生命指标进行监测，并记录患者手术过程中各时刻脉搏血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)以及平均动脉压(MAP)。

1.2.1 对照组 该组患者给予利多卡因(生产厂家：上海朝晖药业有限公司，规格：20 mL：0.4 g，批号：国药准字H31032082)局部麻醉。使用方法：于手术开始前，将0.9%生理盐水16.6 mL+2%利多卡因溶液10 mL 融合，对皮肤到小关节穿刺路径行局部麻醉。

1.2.2 观察组 该组患者给予多模式镇痛模式。①使用药物：利多卡因联合氟比洛芬酯注射液(生产厂家：北京泰德制药股份有限公司，规格：5 mL：50 mg，批号：国药准字H20052619)、右美托咪啶(生产厂家：扬子江药业集团有限公司，规格：2 mL：0.2 mg，批号：国药准字H20183219)。②使用方法：利多卡因使用方法与对照组一致，氟比洛芬酯注射液5 mL与右美托咪啶0.5 μg/kg均于手术开始前进行静脉输注，在10 min内完成输注，手术过程中，持续静脉泵入右美托咪啶0.5 μg/(kg·h)，并将0.9%氯化钠与50 mg氟比洛芬酯配至100 mL，给予患者静脉滴注，直至手术结束。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者术前(T1)、给药后即刻(T2)、手术切皮时(T3)、手术30 min(T4)、术后2 h (T5)血流动力学中的心率(HR)、平均动脉压(MAP)以及脉搏血氧饱和度(SpO2)变化情况；(2)比较两组患者手术各时间点的Ramsay镇静评分[5]，于手术后第2 天使用Ramsay 镇静评分评价手术各时刻镇静效果(总分为6分，其中2～4分表示镇静满意，5～6分表示镇静过度)；(3)比较两组患者手术各时间点视觉模拟(VAS)评分[6]，使用VAS评分对手术各时刻患者疼痛情况进行评价，总分为10 分，分数越高表示患者疼痛感越重；(4)比较两组患者手术麻醉后的不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术各时间点血流动力学比较 两组患者术中各时刻SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)；T1 时刻两组患者HR 比较差异无统计学意义(P>0.05)，T2～T5时刻观察组患者HR水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；T1、T2 时刻两组患者MAP 水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，T3～T5时刻观察组MAP水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者手术各时间点Ramsay镇静评分比较 T1、T5 时刻两组患者Ramsay 镇静评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，T2时刻观察组Ramsay镇静评分明显低于对照组，T3、T4时刻观察组Ramsay镇静评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者手术各时间点血流动力学比较(±s)

表1 两组患者手术各时间点血流动力学比较(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

指标HR(次/min)MAP(mmHg)SpO2(%)组别观察组对照组t值P值观察组对照组t值P值观察组对照组t值P值例数46 45 46 45 46 45 T1 81.67±10.25 81.34±10.62 0.150>0.05 87.84±11.75 88.13±11.34 0.119>0.05 97.04±13.93 96.74±13.35 0.104>0.05 T2 72.63±7.73 79.71±8.37 4.193＜0.05 82.43±10.43 82.94±10.35 0.234>0.05 95.64±12.65 95.85±12.58 0.079>0.05 T3 72.37±7.11 86.75±11.32 7.273＜0.05 77.38±8.43 90.85±12.64 5.992＜0.05 98.84±16.43 99.85±16.94 0.288>0.05 T4 73.32±8.03 90.75±12.74 7.825＜0.05 81.75±10.53 92.74±13.94 4.249＜0.05 97.37±15.83 99.55±16.43 0.644>0.05 T5 78.21±9.75 85.34±11.73 3.156＜0.05 82.39±11.32 91.13±13.54 3.343＜0.05 97.84±15.86 98.38±15.30 0.165>0.05

表2 两组患者手术各时间点Ramsay镇静评分比较(±s，分)

表2 两组患者手术各时间点Ramsay镇静评分比较(±s，分)

组别观察组对照组t值P值例数46 45 T1 1.52±0.22 1.56±0.19 0.927>0.05 T2 3.44±0.61 3.76±0.82 2.115＜0.05 T3 2.93±0.71 2.31±0.56 4.618＜0.05 T4 2.46±0.53 1.62±0.35 8.900＜0.05 T5 1.98±0.35 2.02±0.43 0.487>0.05

2.3 两组患者手术各时间点VAS评分比较 T1、T2时刻两组患者VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，T3～T5 时刻观察组VAS 评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者手术各时间点VAS评分比较(±s，分)

表3 两组患者手术各时间点VAS评分比较(±s，分)

组别观察组对照组t值P值例数46 45 T1 4.43±1.12 4.41±1.09 0.086>0.05 T2 4.59±1.32 4.56±1.29 0.109>0.05 T3 3.43±0.83 6.87±1.83 11.589＜0.05 T4 3.74±0.93 6.62±1.65 10.286＜0.05 T5 3.58±0.89 6.21±1.43 10.558＜0.05

2.4 两组患者麻醉后的不良反应比较 观察组患者麻醉后的不良反应总发生率为13.04%，明显低于对照组的33.33%，差异有统计学意义(χ2=5.275，P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者麻醉后的不良反应比较(例)

3 讨论

腰椎间盘突出症是骨科常见的多发疾病，主要临床症状表现为下肢痛、麻木、腰痛等，严重影响患者生活质量[7]。现目前，对于腰椎间盘突出症一般使用手术治疗，可缓解患者疼痛。椎间孔镜下髓核摘除手术是临床使用较为广泛的术式之一，具有治疗效果良好、恢复快、费用低等特点，且属于微创手术，出血量少、术后易恢复、患者接受度高[8]。但由于椎间孔镜下髓核摘除术在手术过程中一般使用利多卡因等单一药物进行局部麻醉，患者会因阻滞不全出现心率加快、血压升高、紧张、疼痛等症状，且该手术一般通过俯卧位进行，患者腹部受压、心情比较紧张，易出现呼吸困难等不良反应[9]。因此，在进行椎间孔镜下髓核摘除术时需选择适当的镇静、镇痛药物辅助麻醉，以减少因紧张、疼痛产生的不良反应。

据报道，多模式镇痛一种新型的镇痛模式，通过将不同作用机制的镇痛药物相结合，以减少单一药物的使用剂量，可在保障镇痛效果的同时降低不良反应发生率，改善血流动力学[10]。右美托咪啶是临床较为常用的镇痛药物，属于α2肾上腺受体特异性激动剂，可通过激动等情绪存在于外周或中枢的α2肾上腺受体从而产生抗寒颤、镇痛、镇静及抑制交感神活动等作用。手术过程中使用右美托咪啶会对外界刺激产生一定反应，并对术者指令进行配合，顺利完成手术，对患者手术过程中血流动力学及呼吸的稳态无较大影响[11]。有研究表示，术前使用右美托咪定对患者手术过程中血流动力学的稳定有显著效果，还可降低患者气管插管时心动过速、寒颤、躁动等不良反应发生率[12]。氟比洛芬酯是临床常用的镇痛药物之一，于产生疼痛刺激伤害之前应用，对防止中枢神经或外周神经敏感化效果显著，从而消除或减少因创伤导致的疼痛感，具有超前镇痛的效果。有研究证实，将右美托咪啶与氟比洛芬酯联合的多模式镇痛，可减少患者手术过程中的炎症反应及应激反应，降低不良反应发生率[13]。本次研究结果表明，两组患者在T1～T5 时各时刻的SpO2无显著变化，使用多模式镇痛患者在T2、T3、T4 及T5 时刻的HR 水平显著低于使用局部麻醉患者；T3、T4 及T5 时多模式镇痛患者的MAP 水平明显低于使用局部麻醉患者。其结果提示，局麻椎间孔镜下髓核摘除术中使用多模式镇痛对患者血流动力学的稳定有良好效果，可能与右美托咪啶、氟比洛芬酯的作用机制有关。

Ramsay 镇静评分是评价手术过程中各时刻镇静效果的有效量表，VAS评分是临床评价疼痛情况常用量表[13-14]。本次研究结果表明，T1、T5 所有患者Ramsay镇静评分无显著变化，T2、T3、T4时使用多模式镇痛患者Ramsay镇静评分显著高于使用使用局部麻醉患者，提示多模式镇痛在手术过程中镇静效果显著。研究还表明，术前所有患者VAS 评分无明显差异，T2、T3、T4 及T5 时使用多模式镇痛患者疼痛情况均明显优于使用局部麻醉患者，证实多模式镇痛的镇痛效果，与类似研究结果一致[15]。

恶心呕吐、躁动、心动过缓及呼吸抑制、寒颤等是局麻椎间孔镜下髓核摘除术常见的不良反应。本次研究结果表明，使用多模式镇痛患者不良反应发生率显著低于使用局部麻醉患者。证实多模式镇痛对手术过程中不良反应的抑制效果，安全性高。

综上所述，多模式镇痛对局麻椎间孔镜下髓核摘除术患者临床疗效显著，可改善血流动力学，镇静效果良好，可改善患者术中疼痛，安全性高，值得临床推广应用。